Evolución y pronóstico de la EPOC

Introducción
¿Cuáles son los primeros síntomas?
¿Cómo evoluciona la enfermedad?
La enfermedad avanzada
Conclusiones

Introducción
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica o EPOC se caracteriza por tener una evolución lentamente progresiva a lo largo de los años. La velocidad con que la enfermedad progresa es variable de unas personas a otras. La gravedad también difiere desde la ausencia de síntomas hasta la incapacidad absoluta para realizar cualquier actividad. Ocasiona un deterioro progresivo de la función del pulmón que comienza sin apenas producir síntomas, o aún produciéndolos, estos suelen ser inicialmente leves, por lo que el sujeto no tiene conciencia de enfermedad hasta una fase avanzada de la misma. La consecuencia de ello es que cuando el individuo consulta al médico, el daño pulmonar ya está establecido en mayor o menor medida, y este daño es irreversible.

La enfermedad hoy por hoy es incurable, aunque puede ser controlada, de forma que no siga avanzando o lo haga lentamente. Su evolución y pronóstico, salvo raras excepciones, están estrechamente ligados al consumo de tabaco, por lo que éste es un factor absolutamente determinante en el devenir de la misma. Un fumador que desarrolle una EPOC y siga fumando tendrá una esperanza de vida reducida respecto a un no fumador en una media de más de 10 años, y además habrá tenido una calidad de vida muy pobre en los últimos 5-10 años de su vida.

¿Cuáles son los primeros síntomas?
La EPOC comienza a manifestarse en fumadores de unos 50 años. Inicialmente la enfermedad suele producir tos persistente (la llamada "tos del fumador"). También se observa un aumento de la producción de secreciones bronquiales que da lugar a expectoración, sobre todo por las mañanas tras levantarse de la cama. Con el tiempo va apareciendo una disminución de la capacidad para hacer esfuerzos físicos y el individuo tiende a sentir ahogo al realizar actividades que antes realizaba sin problemas (subir escaleras, correr, etc.). Estos síntomas suelen pasar desapercibidos durante años por el propio paciente y sus familiares. Normalmente son achacados al consumo de tabaco o a la edad y no se les da demasiada importancia.

¿Cómo evoluciona la enfermedad?
Si el individuo continua fumando tras la aparición de los primeros síntomas, los pulmones enferman cada vez más. Se produce una inflamación persistente de los bronquios que va destruyéndolos poco a poco. La función pulmonar se va deteriorando, y el individuo comienza a sentir ahogo al realizar un esfuerzo físico cada vez más pequeño con lo que va limitando sus actividades, a veces casi inconscientemente, a lo que la enfermedad le va permitiendo.

Es típico que se produzcan empeoramientos recurrentes, generalmente causados por infecciones respiratorias, que pueden llegar a ser muy graves. Estos episodios suelen ocurrir en invierno. Muchas veces se trata de un simple catarro o una gripe que se hacen muy agresivos en estas personas. Es lo que se conoce como agudizaciones de la enfermedad. Suelen producirse entre 1 y 4 episodios al año, dependiendo de la gravedad de la enfermedad. No es raro el tener que ingresar en el hospital temporalmente para poder superar alguno de estos episodios, e incluso en ocasiones se hace necesario el ingreso en una UVI. En los casos más graves puede llevar a la muerte del enfermo.

Otras veces, si el episodio no es muy grave, puede ser suficiente con intensificar el tratamiento de forma ambulatoria y tomar algún antibiótico si el médico lo considera oportuno durante unos días.

A medida que la enfermedad sigue progresando aparecen otros problemas añadidos. La cantidad de oxígeno transportado por la sangre se reduce paulatinamente debido a que los pulmones no son capaces de oxigenarla. Esto ocasiona una elevación refleja de la presión de las arterias pulmonares que hace que el corazón tenga que realizar un esfuerzo más grande para bombear la sangre. A la larga, el corazón se agranda para intentar sobreponerse, pero tarde o temprano acaba fallando, y aparece insuficiencia cardiaca derecha, es decir, el corazón no es capaz de bombear eficazmente la sangre a los pulmones y se produce una retención de líquidos en el organismo. Generalmente comienza a manifestarse como edemas o inflamación en las partes declives del cuerpo (pies y piernas). Otros síntomas que produce son: aumento de la fatiga, necesidad de dormir con más almohadas para respirar mejor estando tumbado y disminución de la cantidad de orina durante el día.

El organismo intenta compensar la falta de oxígeno produciendo más glóbulos rojos, que son los encargados de transportar el oxígeno en la sangre. Este mecanismo de defensa ante la enfermedad tiene también un efecto negativo puesto que hace que la sangre se espese. La sangre se hace así propensa a coagularse en el interior de las venas (trombosis) y a producir embolismos (pequeños coágulos que se sueltan y viajan por el interior de las venas hasta otros órganos produciendo infartos). Esto hace necesario realizar sangrías en algunos pacientes, es decir, extraer sangre de forma periódica para reducir la viscosidad de la misma. También pueden aparecer arritmias cardíacas, es decir, alteraciones en el ritmo del corazón, que son debidas al sobreesfuerzo a que es sometido por la falta de oxígeno, favoreciendo la formación de trombos y embolismos por otros mecanismos.

La enfermedad avanzada
Cuando la enfermedad progresa mucho, lo cual no tiene por qué ocurrir en todos los pacientes, se llega finalmente a una situación de insuficiencia respiratoria crónica. Esto quiere decir que los pulmones no son capaces de proporcionar una cantidad mínima de oxígeno que satisfaga las necesidades de los órganos del cuerpo. En este punto el enfermo padece una incapacidad para realizar cualquier actividad física, por pequeña que sea. Asearse o caminar unos metros puede llegar a producir ahogo, e incluso puede ocurrir que la fatiga esté presente en reposo. El enfermo queda confinado a un sillón o a la cama requiriendo ayuda para todo.

Cuando aparece la insuficiencia respiratoria, se hace necesaria la utilización de oxígeno domiciliario, generalmente durante al menos 16 horas cada día, incluyendo toda la noche. Este tratamiento, junto con el abandono del tabaco, ha demostrado incrementar la esperanza de vida de estos enfermos. Los enfermos con oxígeno domiciliario pueden vivir aún muchos años, siendo capaces de recuperar parte de la actividad que antes no podían realizar. Algunos pueden salir a la calle durante cortos periodos sin utilizar el oxígeno, mientras que otros pueden hacerlo acompañados de sistemas de liberación de oxígeno portátil, en pequeñas bombonas que se transportan en una mochila.

Llegados a este punto de la enfermedad, las agudizaciones suelen ocurrir con mucha frecuencia, y en cada una de ellas el enfermo requiere ingreso hospitalario y un tratamiento agresivo con altas dosis de oxígeno, fármacos intravenosos e incluso máquinas que le ayuden a respirar. Al final de la enfermedad puede ocurrir que el enfermo no sea capaz de vivir prácticamente fuera del hospital, ni siquiera teniendo oxígeno domiciliario. Finalmente la muerte se produce casi siempre como consecuencia de alguna de estas agudizaciones, que no responden satisfactoriamente al tratamiento.

Conclusiones

Fecha de publicación: Marzo 2001

Dr. Antonio Ruiz Peña
Servicio de Neumología
Hospital La Paz. Madrid