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Cómo prevenir las exacerbaciones en la EPOC
 ¿Qué
es una exacerbación y a que se debe?
Exacerbaciones
infecciosas
Exacerbaciones
no infecciosas
¿Qué
es una exacerbación y a que se debe?
La enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC) es un proceso crónico cuyas manifestaciones
clínicas y alteraciones funcionales aparecen en la fase
tardía de la enfermedad, por lo que los pacientes pueden
realizar una vida más o menos aceptable durante años.
Mientras el paciente permanece estable el deterioro clínico
y funcional es muy lento, sobre todo, si hay un abandono del hábito
tabáquico, pero esta evolución progresiva de la
enfermedad se ve interrumpida por las exacerbaciones.
Se conoce como exacerbación
de la EPOC a la aparición de un problema agudo en el contexto
de la lenta y relativamente benigna evolución de la enfermedad.
Son un fenómeno característico de esta patología
y se manifiestan como modificaciones de los síntomas habituales
del enfermo, necesidad de modificar el tratamiento de base, necesidad
de atención médica no programada o deterioro funcional
o de la gasometría. Son acontecimientos graves porque en
estos pacientes la complicación ocurre sobre un aparato
respiratorio ya deteriorado. A largo plazo cada una de estas exacerbaciones
repercute negativamente en la evolución clínica
de la enfermedad; ya que, en cada episodio, hay una caída
de la función pulmonar con el empeoramiento de la calidad
de vida que ello conlleva.
Clásicamente se ha tendido
a identificar exacerbación con reagudización infecciosa,
pero esto no es cierto. Sólo el 50% de las exacerbaciones
son de causa infecciosa, y de éstas la mayor parte están
causadas por virus.
La exacerbación en la EPOC
puede ser debida a múltiples causas, aunque las de mayor
relevancia clínica son las que inciden directamente sobre
el aparato respiratorio, sobre todo las infecciones víricas
o bacterianas que afectan a la tráquea y bronquios. Las
siguientes en orden de importancia son las de origen cardiocirculatorio
(fallo cardiaco, arritmias y tromboembolismo pulmonar).
 Otras
causas de descompensación, que no por ser menos frecuentes
dejan de tener importancia, son el abuso de fármacos depresores
del centro respiratorio (somníferos, tranquilizantes),
la exposición a irritantes (polución, tabaco, exposición
laboral,...), la disminución de la potencia muscular (desnutrición,
anemia, déficit de calcio,...), el neumotórax y
aquellos trastornos relacionados con otras enfermedades de base
como el cáncer o las infecciones crónicas.
A veces la causa de la exacerbación
es un proceso no respiratorio entre los que se incluyen los problemas
cardiocirculatorios ya comentados, los traumatismos de la caja
torácica, el reflujo gastroesofágico, la desnutrición
y la ansiedad, entre otros.
Exacerbaciones
infecciosas
Las infecciones de las vías
aéreas son con diferencia la causa más importante
de exacerbación en el paciente EPOC. Usualmente son infecciones
de la vía aérea (traqueobronquitis) aunque tampoco
son raras las que afectan al parénquima o tejido pulmonar
(neumonías). Las primeras se manifiestan como un aumento
en los días previos de la tos y la expectoración,
que cambia de color (pasa de ser blanquecina a mucopurulenta),
y un empeoramiento de la dificultad respiratoria habitual del
enfermo. En el caso de las neumonías o bronquitis importantes,
además del empeoramiento de los síntomas respiratorios,
el paciente refiere mal estado general, fiebre o sensación
febril y escalofríos; apareciendo también alteraciones
de parámetros analíticos como leucocitosis.
La mayoría de las infecciones
respiratorias son de origen viral. Esto es importante porque,
aunque este tipo de infecciones no tienen un tratamiento específico,
es frecuente que precedan a una infección bacteriana al
dañar la mucosa bronquial y favorecer el asentamiento de
las bacterias sobre dicha mucosa. Las bacterias producen una inflamación
importante en la mucosa, con el consiguiente empeoramiento de
la función pulmonar en cada episodio. Esto implica un deterioro
más rápido de la calidad de vida del paciente y
una disminución de su supervivencia. Las bacterias que
con mayor frecuencia causan infección están habitualmente
en la vías respiratorias periféricas de estos pacientes
sin producir ninguna patología. Este hecho implica que
el diagnóstico causal de la infección es difícil
porque los resultados pueden ser confusos y no quedar claro si
el microorganismo identificado es el causante de la enfermedad
o no. Por ello, la mayoría de las veces se inicia tratamiento
de modo empírico cubriendo con antibiótico los gérmenes
más frecuentes (Streptococccus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y Moraxella catarrhalis), incluso conociendo la posibilidad
de que la causa desencadenante sea viral, porque como hemos dicho
antes, en estos pacientes las infecciones virales predisponen
a sobreinfección bacteriana que debe ser precozmente controlada
para evitar el deterioro funcional. También es importante
controlar la inflamación y obstrucción de los bronquios
con fármacos broncodilatadores y antiinflamatorios.
Algunos pacientes presentan episodios
similares a las reagudizaciones asmáticas ante la exposición
a determinadas sustancias irritantes, desarrollando una obstrucción
bronquial grave con síntomas agudos y subagudos. Es importante
identificar este tipo de reacciones bronquiales porque en estos
casos no va a ser necesaria la utilización de antibióticos,
y el paciente si se puede beneficiar de ciclos cortos de corticoesteroides
orales y terapia broncodilatadora.
Otra complicación menos
frecuente es la infección de una bulla. Las bullas son
burbujas de aire en el parénquima pulmonar. Habitualmente
un tratamiento enérgico y prolongado con antibióticos
controla la infección, aunque a veces es necesario recurrir
a técnicas más agresivas como la cirugía.
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