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Dispositivos Inhalatorios: ¿Cuál es el más
adecuado?
 Introducción
M.D.I:
Cartucho presurizado
Autohaler
Cámaras
espaciadoras
Dispositivos
de polvo seco
¿Qué
dispositivo me irá bien?
Introducción
 Los
medicamentos que podemos utilizar para mejorar los síntomas de
los pacientes con EPOC, son administrados preferentemente por
vía inhalatoria. De esta manera el fármaco llega directamente
al pulmón, que es donde tiene que actuar, precisándose una menor
dosis del medicamento para obtener el efecto terapéutico deseado
y disminuyendo, por tanto, los efectos secundarios del mismo.
Para que esto sea así, el fármaco aerosolizado debe llegar a los
bronquiolos, lo cual requiere que el tamaño de las partículas
oscile entre 3-5m. Las partículas que tienen este tamaño se denominan
"partículas respirables". El objetivo fundamental de los dispositivos
diseñados para la inhalación de fármacos persigue conseguir el
mayor porcentaje de "partículas respirables" posible, que son
las que realmente originan la respuesta terapéutica.
El arsenal de dispositivos
inhalatorios se ha incrementado notablemente en los últimos años.
Además de aparecer nuevos dispositivos para la inhalación de fármacos,
se han perfeccionado y mejorado los ya existentes. Lo que en principio
supone un avance en el tratamiento de las enfermedades respiratorias,
ha dado lugar realmente a un incremento de la complejidad de dicho
tratamiento. Es por ello por lo que todos los esfuerzos encaminados
a facilitar la comprensión de cómo funcionan estos dispositivos
han de ser bien recibidos. Pasemos a explicar los que gozan de
mayor popularidad.
M.D.I: Cartucho
presurizado
El primer dispositivo conocido
y aún vigente en la práctica médica, es el cartucho presurizado
o MDI (mettered dose inhaler). En su interior se encuentra el
fármaco en forma de cristales disueltos en un gas (propelente
fluorocarbonado o freón líquido) y otras sustancias (surfactantes
y aditivos). Este dispositivo dispone de una cámara dosificadora
que libera el gas cuando se pulsa el cartucho. La velocidad de
salida del gas es muy alta, lo que condiciona que alrededor del
60-80 % de la dosis impacte en la orofaringe. Solo un 7-14 % del
fármaco consigue llegar a las vías aéreas y ejercer su acción.
El depósito orofaringeo es responsable de la aparición de efectos
secundarios locales, muy llamativos cuando se trata de administrar
corticoides inhalados. En los últimos años, los propelentes clorofluorocarbonados
(CFC) han sido sustituidos por propelentes hidrofluoroalcanos
(HFA) para minimizar el impacto de los MDI contra la capa de ozono.
Estos propelentes salen del cartucho a menor velocidad, aumentando
la cantidad de fármaco disponible para la inhalación. El volumen
de la nube de gas generada es menor, con lo que se reduce en parte,
el depósito orofaringeo.
Son dispositivos ampliamente utilizados
por los pacientes: estos tienen buena percepción de que el fármaco
les llega, son ligeros, cómodos, multidosis y capaces de dar una
dosificación exacta. No obstante, presentan numerosos inconvenientes.
Entre ellos, los más frecuentes son: facilitan el abuso, utilizan
gases nocivos para el medio ambiente (el famoso agujero de ozono),
se desconoce la dosis restante en el cartucho y, lo más importante,
la técnica de inhalación es difícil. Se estima que solo un 9%
de pacientes realizan dicha técnica correctamente. Los errores
más frecuentes que se detectan en los pacientes (y muchas veces
también en los profesionales sanitarios), son: incoordinación
entre la pulsación y la inspiración, ausencia de apnea tras la
inspiración, efecto freón frío (cierre de la vía aérea superior
al inspirar gas frío), múltiples pulsaciones para una sola inspiración,
inspiración demasiado enérgica o la colocación del dispositivo
al revés, lo que da lugar a que no se disponga de la totalidad
del fármaco en la siguiente dosis.
Autohaler
Una variante de los cartuchos presurizados
mencionados es el dispositivo Autohalerâ. De reciente introducción
en nuestro país, aunque utilizado en otros desde hace años, este
dispositivo sincroniza la liberación del gas con el inicio de
la inspiración por parte del paciente. Ello consigue que sea el
propio enfermo el que activa el dispositivo, no precisando de
coordinación pulsación-inspiración. El depósito del fármaco en
el pulmón es algo mayor que el obtenido con los cartuchos presurizados,
alrededor del 20%.
Cámaras
espaciadoras
 La
idea de las cámaras espaciadoras nació tras observar que al distanciar
unos 4cm el cartucho de la boca, el depósito pulmonar del fármaco
aumentaba. Estos accesorios se acoplan al cartucho y se intercalan
entre éste y la boca del paciente. Al aumentar la distancia se
enlentece el flujo del aerosol, se reduce el impacto orofaringeo
y se favorece la evaporación de propelentes. Por todo ello, el
tamaño de las partículas disminuye y aumenta el depósito pulmonar
del fármaco, depósito estimado en un 16-29%. Existen numerosos
modelos de cámaras variando el tamaño (10-25cm), volumen (80-1000
ml) y material con el que están construidas. Esto último tiene
importancia ya que la mayoría de cámaras disponibles en el mercado
son de plástico y eso significa que tienen carga estática. Dicha
carga es manifiesta en las cámaras nuevas de plástico, lo que
afecta a la cantidad de fármaco disponible para la inhalación,
ya que se adhiere a sus paredes. Ello obliga a la administración
previa de 10-20 pulsaciones del aerosol, para reducirla. No obstante,
si se lava la cámara con demasiada frecuencia, la carga vuelve
a aumentar. Este problema no aparece con las cámaras metálicas.
Las cámaras espaciadoras facilitan
la coordinación inspiración-pulsación, debiendo realizarse la
inspiración en unos 2 segundos tras la pulsación del aerosol.
Consiguen mayor depósito pulmonar que los cartuchos presurizados
y reducen la incidencia de efectos secundarios locales. Sin embargo,
el tamaño, a veces grande, la incompatibilidad que en ocasiones
puede existir entre cámaras y cartuchos de distintos fabricantes,
el problema ya comentado de la carga electroestática y el hacer
más engorroso el tratamiento, añadiendo un dispositivo más al
paciente, son sus principales inconvenientes. Una novedad reciente
en nuestro país es la cámara sistema Jet. Permite las ventajas
de las cámaras tradicionales, solucionando alguno de sus problemas.
El tamaño es reducido (cabe en un bolsillo) y dispone en el mismo
dispositivo el cartucho presurizado y la cámara, lo cual son ventajas
claras respecto al resto de espaciadores.
Dispositivos
de polvo seco
Uno de los avances más notables que
se ha producido en los últimos años en la terapéutica inhalatoria
ha sido el desarrollo de los dispositivos de polvo seco. Ello
ha sido propiciado por la problemática relacionada con los cartuchos
presurizados, fundamentalmente su incorrecto manejo y el efecto
nocivo sobre la capa de ozono. En estos dispositivos, el fármaco
es arrastrado por la corriente de aire que el propio paciente
genera, lo cual elimina el problema de la sincronización entre
pulsación e inhalación. Estos dispositivos son ecológicos, cómodos,
ligeros y fáciles de transportar. Además, consiguen depósitos
pulmonares del fármaco por encima del 30%. Los dispositivos de
polvo seco monodosis, es decir, aquellos que sólo son capaces
de almacenar en su interior una dosis del fármaco, prácticamente
están en desuso. De los dispositivos de polvo seco multidosis,
el sistema Turbuhalerâ fue el primero realmente multidosis que
se comercializó en nuestro país. Posee un depósito de fármaco
micronizado que se transporta a la cámara dosificadora girando
la base del dispositivo. Para la liberación del fármaco se requiere
un flujo inspiratorio alto por parte del paciente, de unos 60
litros/minuto, lo que da lugar a un depósito faringeo similar
al de un cartucho presurizado. Con flujos menores, las dosis suministradas
son inferiores a las dosis teóricas y, además, menos homogéneas.
A pesar de todo, es un dispositivo bien aceptado por los pacientes.
El último y más innovador
dispositivo de polvo seco multidosis, en aparecer en el mercado
ha sido el sistema Accuhalerâ. El fármaco viene dispuesto en una
tira blister autoenrrollada colocada en su interior. Cada vez
que se acciona el gatillo del dispositivo, un óvulo se desplaza
hacia la zona de inhalación y es agujereado, cargándose automáticamente
la dosis a inhalar. El paciente sólo tiene que realizar una inspiración
profunda, para generar un flujo inspiratorio de unos 30 litros/minuto
y liberar el fármaco. La necesidad de un flujo inspiratorio menor
le otorga ventajas respecto al Turbuhalerâ. El dispositivo está
diseñado para 60 dosis y posee un indicador óptico que señala
el número exacto de dosis que quedan en su interior. Una de las
grandes ventajas de Accuhalerâ respecto a otros dispositivos de
polvo seco, radica en que el fármaco se encuentra almacenado herméticamente
en blister monodosis, lo que le confiere una excelente protección
frente a la humedad. Este hecho es de indudable interés ya que
el polvo "seco" expuesto al medio ambiente, al humedecerse, aumenta
de volumen, con lo que el tamaño de las partículas respirables
desciende en proporción al grado de humedad alcanzado.
¿Qué dispositivo
me irá bien?
Todas los especialistas hacen referencia
a la complejidad que entraña la elección del mejor dispositivo
inhalatorio para un paciente dado. Conocer bien las ventajas y
los inconvenientes de cada uno y tener en cuenta las preferencias
del paciente, son fundamentales a la hora de conseguir el éxito
terapéutico deseado, minimizar la aparición de efectos secundarios
y, sobre todo, garantizar el cumplimiento del tratamiento a largo
plazo. En el momento actual, los dispositivos de polvo seco multidosis
constituyen la mejor opción que tenemos para la administración
de fármacos por vía inhalatoria.
Fecha de publicación: Mayo 2001
Dr. Salvador Díaz Lobato.
Médico especialista en Neumología
Hospital Universitario La Paz.
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