Tratamiento de la EPOC

Objetivos del tratamiento
Frenar la evolución de la enfermedad
Aliviar los síntomas del paciente
Tratamiento farmacológico: Broncodilatadores
Otros fármacos que se utilizan en la EPOC
Rehabilitación respiratoria
Tratar las complicaciones de la enfermedad

Objetivos del tratamiento
El tratamiento de la EPOC persigue tres objetivos fundamentales: frenar la evolución de la enfermedad, aliviar los síntomas de los pacientes, especialmente la disnea o dificultad respiratoria, y tratar las complicaciones de la enfermedad.

Frenar la evolución de la enfermedad
Dejar de fumar, el tratamiento con corticoides inhalados, la oxigenoterapia y el tratamiento con alfa-1-antitripisina son 4 medidas que pueden ayudarnos a frenar la evolución de la enfermedad en determinadas circunstancias.

La medida más eficaz para frenar la evolución de la enfermedad es, sin ninguna duda, dejar el tabaco. Cuando un paciente ha sido diagnosticado de EPOC implica que ya existe una obstrucción crónica al flujo aéreo, obstrucción que es irreversible. Sin embargo, muchos pacientes en esta situación continúan fumando. Pues bien, el abandono del hábito tabáquico frena la disminución de la función pulmonar, incluso cuando la EPOC está muy evolucionada. Además, aunque el beneficio es superior durante el primer año, la mejoría continúa en los años posteriores. Por ello, todo paciente que padece una EPOC debe considerar seriamente la necesidad de dejar de fumar, para evitar que la enfermedad siga progresando.

Desde hace años, se ha sugerido igualmente que el tratamiento con corticoides podría frenar la evolución de la EPOC, al disminuir la inflamación existente en el árbol bronquial. Ha sido necesaria la realización de diversos estudios científicos, entre los que destaca el estudio ISOLDE, para demostrar que los corticoides inhalados pueden ser útiles en este sentido, fundamentalmente en el tratamiento de los pacientes con EPOC más avanzada. En este estudio se utilizó un corticoide inhalado denominado fluticasona, el cual se mostró capaz de mejorar significativamente el estado general de salud y redujo el número de exacerbaciones de los enfermos que padecían las formas más graves de la enfermedad.

En estadios avanzados de la enfermedad, cuando existe insuficiencia respiratoria crónica, se ha demostrado que la oxigenoterapia domiciliaria aumenta la supervivencia de los enfermos, frenando la evolución de la enfermedad. Además, mejora la función neurológica, reduce los periodos de hospitalización y aumenta la tolerancia al ejercicio. Estos efectos se obtienen a través de múltiples mecanismos entre los que destacan la disminución de las resistencias vasculares pulmonares, la reducción de la hipertensión arterial pulmonar y del número de hematíes circulantes en la sangre.

El déficit de la enzima alfa-1-antitripsina, es una causa de EPOC. Los pacientes que presentan este déficit tienen aumento de unas sustancias, denominadas elastasas, responsables de la destrucción del parénquima o tejido pulmonar. El tratamiento sustitutivo con la enzima alfa-1-antitripsina consigue en algunos casos estabilizar los valores de función pulmonar, aunque aún no se han demostrado las ventajas de esta terapéutica.

Aliviar los síntomas del paciente
Existen dos medidas que persiguen mejorar los síntomas de los pacientes, especialmente la disnea. Hablamos del tratamiento farmacológico y de la rehabilitación respiratoria. Para valorar la eficacia de los diferentes tratamientos disponibles y la respuesta de los pacientes a cada uno de ellos, se ha utilizado clásicamente la espirometría y el alivio de los síntomas que refiere el propio paciente y, recientemente, los cuestionarios de calidad de vida.

Tratamiento farmacológico: Broncodilatadores
Los medicamentos broncodilatadores son los más eficaces a la hora de reducir los síntomas de los pacientes con EPOC y su uso aconsejado es la vía inhalatoria. Estos medicamentos actúan a diferentes niveles produciendo no sólo broncodilatación o ensanchamiento de la luz bronquial, sino que algunos pueden ayudar a eliminar secreciones o mejorar, incluso, la contractilidad del diafragma. Se consideran broncodilatadores los simpaticomiméticos o beta-2-agonistas, los anticolinérgicos y las teofilinas.

	Simpaticomiméticos (betamiméticos) Son muy útiles en el control de los síntomas de los pacientes con EPOC. Se aconseja su uso por vía inhalada mediante aerosoles presurizados o las presentaciones en polvo seco. Existen dos tipos de simpaticomiméticos:
		Los de acción rápida, como salbutamol y terbutalina. Los de acción prolongada, como salmeterol y formoterol.
	Los de acción prolongada se dosifican cada 12 horas, para mantener un grado de broncodilatación permanente, mientras que los de acción rápida se utilizan a demanda cuando el paciente nota síntomas. Por ello es fundamental que siempre lleve uno a mano (en el bolsillo o en el bolso), para poder recurrir a él en caso de necesidad, dado que su efecto es casi inmediato, prolongándose durante unas horas. Aunque existen preparados por vía oral, no es aconsejable su uso ya que la eficacia es menor y aumenta considerablemente el riesgo de efectos secundarios. Los principales efectos colaterales de estos medicamentos son irritabilidad, insomnio, nerviosismo y la aparición de taquicardia.
	Anticolinérgicos Son también buenos medicamentos broncodilatadores, cuyo comienzo de acción es algo más lento que el de los simpaticomiméticos, pero mantienen su efecto durante más tiempo. En nuestro país disponemos del bromuro de ipratropio, que se administra a intervalos de 6 horas. Próximamente va a ser comercializado el bromuro de tirotropio, de acción prolongada, que se administrará solo una vez al día. Estos fármacos, comparados con los simpaticomiméticos, muestran un efecto broncodilatador equivalente, aunque algunos investigadores han conseguido demostrar algún beneficio adicional a favor de los anticolinérgicos. Por ello, se ha propuesto que sean los medicamentos a utilizar en el primer escalón terapéutico de la EPOC. Dado que los simpaticomiméticos y los anticolinérgicos son fármacos de diferentes familias y con diferentes mecanismos de acción, se admite que su administración conjunta presenta efectos complementarios y aditivos. La asociación de ambos fármacos o la utilización del anticolinérgico de fondo y del simpaticomimético como rescate, puede ser una alternativa válida y generalmente la preferida por muchos pacientes. Desde hace poco tiempo disponemos en nuestro país de la combinación de ipratropio y salbutamol en un mismo dosificador, lo cual simplifica el tratamiento y favorece su cumplimentación. Además, los anticolinérgicos no presentan efectos secundarios significativos lo que da pié a que sean los broncodilatadores de moda y, por tanto, los más utilizados, como ya hemos comentado. Teofilinas Eran muy utilizadas en los pacientes con EPOC hace unos años. Sin embargo, su uso ha venido a menos en la actualidad, al no conocerse claramente su mecanismo de acción, ocasionar efectos secundarios importantes, ser de difícil manejo clínico precisando monitorización de los niveles de teofilina en sangre e interferir con numerosos medicamentos de uso habitual. Sin olvidarnos del auge paralelo de los anticolinérgicos y betamiméticos. No obstante, en pacientes mal controlados con anticolinérgicos y betamiméticos, podemos asociar teofilina y esperar el posible efecto adicional que tiene su uso conjunto con esta combinación. De todas formas, debe considerarse cuidadosamente en cada caso el riesgo-beneficio de este tratamiento, valorando su utilización cuando el uso de los otros broncodilatadores descritos no controlen suficientemente los síntomas.