El diafragma es una estructura muscular que separa el tórax del abdomen, interviniendo fundamentalmente en la mecánica respiratoria. Este músculo tiene una serie de orificios por donde pasan las estructuras que normalmente discurren desde el tórax hacia la cavidad abdominal, como son la arteria aorta, la vena cava inferior y finalmente el esófago, que es un tubo muscular que transporta el alimento desde la boca y faringe hasta el estómago. A este último orificio se le llama hiato esofágico.

A su través pasan los últimos centímetros del esófago que desemboca en el estómago, conociéndose esta unión como cardias.

En condiciones normales, existen una serie de estructuras y mecanismos que mantienen en su lugar esta unión esófagogástrica. Cuando fallan, se produce un paso del estómago en dirección ascendente al tórax, produciéndose una hernia hiatal o hernia de hiato de hiato.

Existen dos tipos diferentes de hernia hiatal:

• Hernia paraesofágica: con cardias en su sitio y no suele acompañarse de reflujo.
• Hernia por deslizamiento: en la que el cardias y el esófago abdominal pasan al tórax y sí suelen acompañarse de reflujo gastroesofágico.  

Con el paso de los años, el hiato se va abriendo y el tamaño de la hernia va aumentando, pudiendo dar lugar a situaciones de hernias hiatales muy voluminosas.

A nivel del cardias existen una serie de estructuras anatómicas y de mecanismos fisiológicos que van a impedir el reflujo gastroesofágico, es decir, el paso del contenido del estómago generalmente ácido, hacia el esófago. La estructura más importante en este sentido es el esfínter esofágico inferior. Se sitúa en el cardias anatómico, en los últimos centímetros del esófago y crea una zona de alta presión, entre 12 y 26 mmHg, mayor que la gástrica, impidiendo el reflujo. En el momento de la deglución, cuando el bolo alimenticio llega hasta aquí, el esfínter se relaja permitiendo su paso, para contraerse seguidamente y mantener su función de barrera.

Uno de los aspectos más importantes para que este esfínter funcione bien, es su posición anatómica correcta. En los casos de hernia hiatal con deslizamiento del cardias hacia el tórax, la función del esfínter inferior puede verse comprometida y aparecer un reflujo gastroesofágico anormal. Por ello, resulta frecuente la asociación de la hernia hiatal por deslizamiento y el reflujo y por ello los estudiamos conjuntamente.

Existen casos de hernia hiatal sin reflujo. También puede existir el reflujo sin hernia, ya que en el mantenimiento de la función del esfínter esofágico inferior influyen otros factores, que pueden ser de tipo hormonal, neurológico o alimenticio.

Así, existen medicamentos y alimentos que aumentan la presión del esfínter inferior, como las comidas ricas en proteínas, antiácidos, procinéticos, etc., mientras que otros disminuyen esa presión favoreciendo el reflujo, como las comidas ricas en grasas, el tabaco, el chocolate, el alcohol, la menta, el café, la cola, los barbitúricos, las benzodiacepinas, los antagonistas del calcio, etc.

Existe un reflujo normal o fisiológico que todos hemos notado en algunas ocasiones. El esófago responde con una serie de contracciones peristálticas que rápidamente evacuan el jugo gástrico refluido hacia el estómago restaurando la normalidad. Pero cuando el número de episodios de reflujo aumenta, la duración de los mismos se incrementa, el tiempo de contacto del jugo gástrico con la mucosa del esófago se alarga, puede producirse una irritación de esta zona que se llama esofagitis. A este conjunto de situaciones se le conoce con el nombre de enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Vemos pues, que una cosa es la hernia hiatal y otra el reflujo, que puede haber reflujo sin hernia y que una cosa es tener reflujo y otra que ese reflujo se haga patológico y pueda llegar a poner en marcha la enfermedad por reflujo gastroesofágico

La hernia hiatal puede dar síntomas en relación con su propia condición de hernia o propios de la enfermedad por reflujo por reflujo.

Síntomas de la hernia hiatal: Los síntomas van a estar en relación con su tamaño al comprimir las estructuras vecinas de la parte pósteroinferior del tórax. Da lugar a incomodidad o dolor en la boca del estómago después de las comidas o incluso palpitaciones o cuadros de dolor anginoso, especialmente tras ingestas copiosas o flatulentas, bebidas gaseosas, que producen una distensión del estómago herniado.

También pueden aparecer náuseas y vómitos. En otros casos, se pueden producir compresiones del estómago que determinan gastritis o úlceras.  Éstas pueden dar lugar a cuadros hemorrágicos que se manifestan en forma aguda con hematemesis o vómitos de sangre, más o menos severos, o crónica, con pérdidas pequeñas pero continuadas de sangre, que crean a la larga una anemia ferropénica. De hecho, siempre que se diagnostique una anemia por falta de hierro, una de las primeras cosas a investigar es la existencia de una hernia hiatal. Finalmente, hay casos raros y extremos en los que se puede producir una isquemia o disminución de la circulación del estómago herniado, con gangrena y perforación, lo que supone una situación sumamente grave.

Síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico: Con o sin hernia, aparte de la incomodidad y percepción del reflujo en forma de acidez que llega en muchas ocasiones hasta la boca; el vómito fácil, sobre todo con los esfuerzos y al agacharse; el síntoma principal indicativo de enfermedad y traducción generalmente de la existencia de una esofagitis, es la pirosis o ardor retroesternal, que suele incrementarse al agacharse y sobre todo al acostarse.  

En muchas ocasiones suele aparecer dolor torácico, que puede recordar al dolor de origen coronario y con el que habrá que realizar un diagnóstico diferencial. Esta inflamación de la mucosa del esófago, si la agresión del jugo gástrico continúa, va avanzando en grado y profundidad pudiendo afectar a todas las capas del mismo y dar lugar a úlceras y hemorragias y finalmente, a estrecheces o estenosis pépticas, que van a manifestarse como dificultad al paso del bolo alimenticio con dolor retroesternal.

Sin que esté todavía muy claro, hay individuos que ante un reflujo patológico tardan más que otros en desarrollar la esofagitis. Parece que esto pudiera estar en relación con una serie de factores que influyen sobre la resistencia al ácido de la mucosa del esófago y sobre todo, con el tiempo de exposición esofágica al mismo. Tendría mucho que ver con ello la alteración de la respuesta motora del esófago ante el estímulo ácido, es decir, el aclaramiento del esófago especialmente al estar tumbado cuando falta la ayuda de la gravedad, sobre todo, durante el descanso nocturno.

Dr.Miguel Ángel Bielsa Rodrigo
Especialista en Cirugía General
Profesor Asociado de la Facultad de Medicina
Hospital Clínico Universitario "Lozano Blesa". Zaragoza