La ACTH es la corticotropina u hormona estimulante de la corteza suprarrenal. Es una hormona de naturaleza proteica que se produce por unas células especializadas, llamadas corticotropas, que se encuentran en el lóbulo anterior de la hipófisis.

Como la ACTH es la hormona hipofisaria encargada de estimular a la corteza suprarrenal para que fabrique y segregue cortisol a la sangre, la deficiencia de ACTH produce de forma secundaria una deficiencia de cortisol, es decir, una insuficiencia corticosuprarrenal secundaria.

Cualquier proceso que afecta a la glándula hipofisaria y que interfiera con su capacidad para producir y liberar ACTH puede provocar insuficiencia suprarrenal secundaria.

Puede existir una deficiencia aislada de secreción de ACTH o un defecto genético que afecte la síntesis y procesamiento de la proopiomelanocortina (POMC), una sustancia proteica que es el precursor en la síntesis de ACTH. Lo más habitual es que la deficiencia de secreción de ACTH por la hipófisis sea combinada con la deficiencia de secreción de otras hormonas. En este caso hablamos de hipopituitarismo.

Las causas más habituales de hipopituitarismo son las siguientes:
• Tumores hipofisarios o del área hipotalámica
• Cirugía hipofisaria, generalmente para el tratamiento de los tumores
• Radioterapia hipofisaria
• Apoplejía hipofisaria
• Enfermedades granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis, granuloma eosinófilo)
• Metástasis hipofisarias de tumores en otras localizaciones
• Infarto hipofisario post-parto (síndrome de Sheehan)
• Hipofisitis linfocítica
• Traumatismos craneales
• Aneurismas intracraneales

En ausencia de enfermedad hipofisaria, la deficiencia selectiva de ACTH aparece después de administrar glucocorticoides a dosis elevadas durante largo tiempo. Uno de los efectos más característicos de estos fármacos es reducir la secreción de ACTH hipofisaria. Por ello, estos pacientes presentan una deficiencia doble: de la secreción de ACTH por la hipófisis y de la secreción de cortisol por las suprarrenales.

Si el tiempo de tratamiento con glucocorticoides es muy prolongado se puede producir una atrofia de la corteza suprarrenal. Cuando este tratamiento se interrumpe de forma súbita, el paciente se queda sin glucocorticoides tanto exógenos como endógenos y puede tener problemas derivados de la falta de estas hormonas. En esta situación, además, las respuestas de las glándulas suprarrenales a estímulos agudos como la administración de ACTH o metopirona suelen estar reducidos.

Muchos de los síntomas y signos que se encuentran en los pacientes con deficiencia de ACTH son iguales que los que presentan los pacientes con la insuficiencia corticosuprarrenal primaria (ver Enfermedad de Addison). Sin embargo, en la insuficiencia suprarrenal secundaria no existe hiperpigmentación (oscurecimiento del color de la piel), ya que las concentraciones de ACTH y otros péptidos afines se encuentran reducidas.

Otra diferencia importante es que los pacientes con enfermedad de Addison presentan deficiencia de glucocorticoides y mineralocorticoides, mientras que en la deficiencia de ACTH se conserva la secreción de mineralocorticoides (aldosterona).

Cuando la deficiencia de ACTH no es aislada, sino que se acompaña de un hipopituitarismo parcial o completo, aparecerán síntomas y signos propios de otras deficiencias hormonales. Cuando esto sucede no es difícil que pasen desapercibidos síntomas de hipotiroidismo (intolerancia al frío, estreñimiento, ganancia de peso) o de deficiencia de hormonas sexuales (infertilidad, pérdida de las menstruaciones, disminución del deseo sexual). Puede haber hipoglucemia por deficiencia conjunta de ACTH y de hormona del crecimiento.

La deficiencia aislada de ACTH es rara y su diagnóstico puede ser difícil. Puede darse en algunos casos de hipofisitis linfocítica y en algunos trastornos genéticos raros. En los casos de deficiencia de ACTH secundaria a la suspensión brusca del tratamiento crónico con glucocorticoides el diagnóstico suele ser bastante obvio.

La determinación de la concentración plasmática de ACTH es la prueba más importante para distinguir una insuficiencia corticosuprarrenal secundaria de la forma primaria de la enfermedad. En la enfermedad de Addison o forma primaria de la insuficiencia suprarrenal las concentraciones de ACTH están claramente elevadas, mientras que en la insuficiencia suprarrenal secundaria se encuentran niveles bajos o indetectables.

Además los pacientes con deficiencia de ACTH en combinación con otras deficiencias hipofisarias, presentan niveles bajos de muchas otras hormonas, como son las hormonas tiroideas, las hormonas sexuales o la hormona del crecimiento.

Otro dato que distingue la insuficiencia suprarrenal secundaria de la primaria es que en aquella está conservada la función mineralocorticoide. Por lo tanto, los niveles de aldosterona, que suelen estar bajos en la enfermedad de Addison, se encuentran normales en la insuficiencia suprarrenal secundaria.

La prueba que mejor valora la integridad del eje hipófiso-suprarrenal y, por tanto, la más fiable para demostrar una deficiencia de ACTH hipofisaria es la hipoglucemia inducida por insulina. En esta prueba se administra una dosis de insulina suficiente como para provocar una hipoglucemia intensa en el sujeto y se determina el cortisol sérico durante las dos siguientes horas. Los sujetos normales responden con una clara elevación del cortisol plasmático, que no está presente en la deficiencia de ACTH. Esta prueba, sin embargo, no está exenta de riesgo, y no debe realizarse en personas con cardiopatía isquémica, epilepsia o hipopituitarismo grave. Puede sustituirse con bastantes garantías por la prueba de estímulo con ACTH, que es más segura y rápida.

Cuando se diagnostica una deficiencia de ACTH en ausencia de tratamiento crónico con glucocorticoides deben llevarse a cabo estudios hipofisarios tanto funcionales como de imagen para determinar la causa de tal deficiencia. La resonancia magnética hipofisaria es la prueba de imagen más útil a este respecto. La investigación de otras posibles deficiencias hipofisarias requiere la realización de pruebas hormonales específicas.

Algunas alteraciones como la deshidratación, la hiponatremia (concentraciones bajas de sodio) y la hiperpotasemia (concentraciones elevadas de potasio) intensas son datos de deficiencia de mineralocorticoides y apoyan el diagnóstico de insuficiencia corticosuprarrenal primaria.

En los pacientes con deficiencia de ACTH los glucocorticoides se administran de la misma forma que en la enfermedad de Addison. Por lo general no es necesario administrar mineralocorticoides, ya que la secreción de aldosterona se encuentra conservada. El paciente debe saber que el tratamiento es de por vida y que su interrupción puede poner en peligro su salud y su vida. Es necesario que el paciente esté informado de la naturaleza de su enfermedad y de la necesidad de incrementar la dosis ante situaciones de estrés o enfermedades intercurrentes. Debe informar a sus médicos en casos de embarazo, cirugía o traumatismos (ver enfermedad de Addison).

No es difícil evitar la deficiencia de ACTH y sus molestos síntomas en personas tratadas de forma crónica con glucocorticoides. Se debe considerar que todo paciente que ha recibido una dosis superior a 30 mg/día de hidrocortisona (o su equivalente en otros glucocorticoides) durante más de tres semanas presentará deficiencia de ACTH y atrofia suprarrenal secundaria.

La mayoría de los pacientes que presentan deficiencia de ACTH secundaria al empleo de glucocorticoides recuperan con el tiempo la secreción tanto de ACTH y de cortisol, con recuperación de la reactividad normal del eje hipófiso-suprarrenal. Sin embargo, debe aconsejarse paciencia y precaución, ya que pueden pasar varios meses hasta que se recupere la normalidad. Durante estos meses es imprescindible seguir los consejos del médico en cuanto a la pauta de reducción de la dosis y los análisis que deben realizarse. Para comprobar la recuperación del eje se puede realizar una prueba de estímulo rápido con ACTH o una prueba de estímulo con insulina.

Dr. Juan J. Díez
Servicio de Endocrinología
Hospital Universitario La Paz. Madrid