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¿Cuál
es su importancia?
Los trastornos del sueño son
problemas frecuentes e importantes en el anciano, y de ellos el
más relevante es el insomnio. Siendo más frecuente,
entre los ancianos, las mujeres, los individuos con un status socieconómico
bajo y sujetos con trastornos psicológicos concomitantes.
Se ha demostrado, que su frecuencia
aumenta con la edad, de forma que más del 50% de las personas
mayores de 65 años que viven en su domicilio, refieren tener
problemas habituales con el sueño cuando son interrogadas,
llegando a alcanzar cifras de alrededor de 2/3 en el caso de ancianos
institucionalizados.
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Si bien es reconocido
que el sueño reconstituye y que la consecuencia más
importante de la falta de sueño es un aumento de la
somnolencia diurna, su importancia radica también en
que incide en el estado general de salud causando irritabilidad,
mal humor, falta de concentración, deterioro de la
memoria y, por consiguiente, disminuyendo la salud física
y mental, con un intenso efecto negativo sobre la calidad
de vida del anciano. Asociándose además, a un
incremento de la morbi-mortalidad con disminución del
grado de alerta, causando por ejemplo accidentes de tráfico.
Además no se debe olvidar, que estas alteraciones del
sueño, provocan un uso más bien indiscriminado
de fármacos para dormir, ocasionando una de las causas
más comunes de reacciones adversas a fármacos
entre los ancianos.
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¿Cuándo
hablamos de Insomnio?
Aunque existen varias definiciones académicas,
en términos prácticos, este trastorno del sueño
por defecto, se puede definir como: "Una dificultad para conciliar
el sueño o para mantenerlo o incluso un despertar precoz,
acompañados de una sensación insuficiente o no reparadora,
que se presenta por lo menos 3 veces en una semana durante un mínimo
de 1 mes, con las consiguientes repercusiones sobre la vigilia diurna,
lo suficientemente graves, para dar lugar a cansancio diurno y otros
síntomas observables"
El insomnio se puede clasificar
de varias formas, teniendo especial interés práctico
valorarlo en función de su severidad y duración. Así
se habla de:
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 Insomnio
transitorio:Su duración es inferior a una semana. Suele
ser autolimitado y con un claro desencadenante, que en el
caso de los ancianos, suelen ser los cambios de domicilio
o dormitorio o las enfermedades agudas intercurrentes.
Insomnio de corta duración: Su duración se mantiene
durante un máximo de 3-4 semanas. Frecuentemente su
factor desencadenante es un trastorno afectivo-emocional,
como la perdida de un ser querido o problemas con familiares
o amigos. Ocasionalmente esta causado por problemas serios
orgánicos agudos. Hay que tener en cuenta que muchos
de ellos pueden cronificarse.
Insomnio
crónico: Es aquel que tiene una duración mayor
de 4 semanas, incluso pudiendo durar meses o años.
Aunque algunos tienen una causa orgánica reconocible,
suelen plantear problemas tanto de severidad como de conocer
su causa. Dentro de este grupo, se incluye el ocasionado por
fármacos, alcohol, trastornos psicológicos,
alteración del ritmo vigilia/sueño, y el llamado
"condicionado", que se caracteriza por tratarse
de sujetos que tienen tendencia a dormirse en determinadas
situaciones como, al ver la televisión, presentando
después dificultades para conciliar el sueño
por la noche.
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¿Cuáles
son las causas del Insomnio en el anciano?.
En la mayor parte de
los casos es de etiología multifactorial.
Por eso, ante un anciano con quejas de dormir menos, de despertarse
varias veces por la noche, de despertarse demasiado pronto
por la mañana y de tener sueño durante el día
y consecuentemente dormir la siesta, se deben investigar el
conjunto de factores o causas que pueden desencadenar o agravar
el insomnio del anciano, como son:
Cambios fisiológicos del ciclo vigilia/sueño
con la edad:
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Tal vez, el factor más significativo
es que la arquitectura normal del sueño cambia con el envejecimiento.
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Con
el paso de los años, se dedica menos tiempo a las fases
reconstituyentes (NREM), de forma que hay una disminución
gradual de la proporción de las fases de sueño
lento y profundo (fases 3y4), con lo que la proporción
de sueño lento no supera el 10% del sueño nocturno
en los mayores de 60 años. Predominando el sueño
ligero (fases 1y2).
Alteración
de la calidad y cantidad del sueño REM (onírico).
Aumento
de la frecuencia y duración de los despertares nocturnos
(entre 8 y 40 despertares por noche, que representan 1ó2
horas de vigilia nocturna). Siendo los despertares debidos
a un sueño ligero, susceptible de ser interrumpido
por estímulos internos y externos.
La
duración total del sueño disminuye gradualmente,
ya que a partir de los 50-60 años se duerme menos tiempo,
con un sueño de peor calidad, al cursar con frecuentes
interrupciones. Así en líneas generales, el
anciano suele dormir un promedio de 6 horas nocturnas y 1-2
horas diurnas frente a las 7-8 horas nocturnas de un adulto
normal. Aunque el tiempo en la cama en el anciano se prolonga,
estando un promedio de 8,5 horas en ella. Aumenta el número
de siestas durante el día. Existiendo mayor somnolencia
y fatiga diurna.
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Por tanto, se puede
afirmar que lo que disminuye con la edad no es la necesidad
de dormir sino la capacidad de dormir.
Otro hecho es que, con la edad, ocurren cambios en nuestro
reloj biológico o ritmo circadiano. De tal manera,
que a medida que envejecemos se adelanta, produciendo un adelanto
de la fase de sueño, de ahí que muchos ancianos
se quejen de despertarse pronto por la mañana y ser
incapaces de volver a dormirse.
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Estas personas empiezan a sentir
sueño al final de la tarde, alrededor de las 8-9, despertándose
de madrugada. Por lo cual, aunque retrasen su hora de acostarse
seguirán despertándose de madrugada. Significando
que solo duermen de 5-6 horas, según su reloj biológico
adelantado
Estos ancianos requieren como
mejor tratamiento la exposición a la luz solar de mediodía
o de primera hora de la tarde.
Trastornos primarios del
sueño:
Hay 2 trastornos primarios del
sueño de elevada frecuencia en el anciano que pueden manifestarse
como insomnio con frecuentes despertares nocturnos y somnolencia
diurna, como son:
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Síndrome
de Apnea del sueño (SAS):
Aunque en estos casos la hipersomnolencia diurna es más
típica, pueden manifestar como queja primaria el insomnio.
Ocurre en un 28% de los varones y un 19% de las mujeres, mayores
de 65 años. Siendo individuos que no pueden respirar,
con episodios de cese de la respiración (Apnea) de
10 segundos hasta 1 ó 2 minutos, y dormir al mismo
tiempo. Pudiendo existir de 10-15 a más de 100 episodios
respiratorios por hora de sueño.
Debe ser sospechado en ancianos, sobre todo varones que roncan,
obesos, hipertensos, con un sueño fragmentado y no
reparador, lentitud mental y falta de concentración.
Su importancia radica en que estos pacientes tienen un riesgo
aumentado de morbi-mortalidad cardiaca y cerebrovascular.
Ante la sospecha, sería aconsejable remitirlos, a la
consulta de un neumólogo para conocer sus causas, valorar
un estudio polisomnográfico, y establecer un tratamiento,
bien sea higiénico como perder peso, farmacológico,
un aparato de presión continua positiva en la vía
aérea (CPAP), o incluso quirúrgico, según
su origen y gravedad.
El
Síndrome de piernas inquietas:
Aparece antes de dormir y se caracteriza por una urgencia
irresistible de mover las piernas, lo que le obliga a cambiar
de forma permanente de posición y suele asociarse a
las mioclonías nocturnas, que son movimientos periódicos
de las piernas mientras duerme de 2-4 segundos de duración
y repetidos cada 20-40 segundos. Cada movimiento va seguido
de un breve despertar. Ocurre en un 30-45 % de los ancianos.
Si se manifiestan con clínica, se descartarán
entre otras: uremia, diabetes, enfermedad de Parkinson, fármacos…Su
tratamiento es difícil y con efectos variables.
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Trastornos del sueño
secundarios:
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Enfermedades
médicas:
Cualquier enfermedad lo suficientemente grave puede
romper el ciclo vigilia/sueño. Siendo los mecanismos
habituales por los que éstas causan insomnio:
el dolor como en enfermedades neoplásicas u osteoarticulares;
disnea como en enfermedades cardiorespiratorias; frecuencia
urinaria (un 20% de los despertares de > de 5 minutos
en los ancianos es causado por el deseo de orinar) como
en enfermedades endocrinas o prostáticas; disconfort
nocturno como la dispepsia, y otros síntomas
que interfieren con el sueño normal.
Enfermedades
neuropsiquiátricas:
Como la demencia y la depresión. Las pesadillas,
son frecuentes en ancianos con infartos lacunares cerebrales,
enfermedad de Parkinson que toman levodopa, o en ancianos
que toman fármacos que actuan sobre la fase REM
del sueño como los antidepresivos tricíclicos,
propanolol, esteroides, quinidina.
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Uso
de Fármacos y otras sustancias:
Casi todos los fármacos pueden afectar al sueño.
Teniendo en cuenta que la mayoría de los ancianos toman
una o más medicaciones los efectos se pueden sumar
y aún multiplicar, o bien porque los fármacos
actuen directamente sobre el sueño como s la teofilina,
antihipertensivos de acción central, fenitoína,
Beta- bloqueantes, uso crónico de fármacos hipnótico-sedantes…etc,
o bien a través de mecanismos farmacológicos
indirectos como la nicturia que causan los diuréticos
o la hipoglucemia por mal ajuste de los antidiabéticos
orales.
El alcohol, tabaco y cafeína, son estimulantes, cuya
acción puede durar más de 12 horas. Aunque existen
variaciones individuales, los ancianos por su metabolismo
suelen ser más sensibles a sus efectos.
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Otros:
Incluyen malos hábitos de
sueño, factores ambientales, problemas sociales, situaciones
de stress, o falta de adaptación a cambios en el estilo de
vida.
¿Cómo
abordar el insomnio en el anciano?
Algunos ancianos o sus familiares piensan
erróneamente que la somnolencia diurna es normal en la vejez,
así como creen que las personas mayores necesitan dormir
menos, por lo que puede influir en que no informen de sus problemas
a su médico. Esto hace que, junto a que los ancianos suelen
sobrevalorar o infravalorar la duración y calidad de su sueño,
sea a veces difícil detectarlos, y por tanto establecer su
tratamiento.
En primer lugar, en cuanto
a su diagnóstico:
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Es
fundamental la colaboración del paciente anciano
insomne, su pareja y su familia.
Primero
consultando a su médico si observa, dificultades
para conciliar el sueño, despertares tempranos
por la mañana, ronquidos, pesadillas, bruxismo,
tirones en las piernas y golpes en la cama, hipersomnolencia
diurna, automedicación nocturna. También,
a través de un "diario del sueño",
donde se reflejara el número total de horas de
sueño, la dificultad para conciliar y mantener
el sueño, los despertares precoces, el nivel
de actividad del día siguiente, las siestas diurnas,
la rutina al levantarse y al acostarse; relacionados
con el sueño durante las 24 horas del día
en un periodo de 2 a 3 semanas.
Cabe
mencionar, que los estudios polisomnográficos
en el anciano, se recomiendan en situaciones especiales.
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En segundo lugar, en cuanto
al tratamiento:
La resolución de los factores predisponentes o precipitantes
es el primer paso fundamental en el manejo del anciano con insomnio.
Considerando posteriormente las medidas farmacológicas y
no farmacológicas.
Medidas
no farmacológicas:
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Es importante
que los ancianos sepan que con el paso de los años
normalmente ocurren cambios en las pautas del sueño,
de ahí que se debe insistir, en que en primer
lugar se debe recurrir a la corrección de los
malos hábitos del sueño, mediante unas
recomendaciones de "higiene del sueño",
ya que una gran mayoría de las quejas de los
ancianos insomnes se van a poder solucionar si las realizan.
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Recomendaciones:
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Mantenga
horarios regulares, tanto para acostarse como para levantarse.
Duerma solo lo necesario para encontrarse descansado y despejado
al día siguiente. Limite la presencia en la cama a
un máximo de 8 horas.
Durante
el día, limite las siestas a un tiempo máximo
total de 30 minutos. Evite dar cabezadas durante el día.
Intente realizar ejercicio moderado y continuado durante el
día (caminar es suficiente), aunque no en las horas
inmediatamente anteriores al acostarse.
Reserve
el dormitorio exclusivamente para dormir.
Procure
que el dormitorio sea tranquilo y sin exceso de luz, con una
temperatura agradable. En una cama confortable, con un pijama
adecuado.
Cuide
su alimentación, de forma que separe la hora de acostarse
de la cena, ni se vaya con hambre a la cama. Tomese un vaso
de leche templada.
Evite
o disminuya sustancias estimulantes, como café, alcohol,
te, chocolate, bebidas de cola, sobre todo 6 horas antes de
acostarse.
No
se esfuerce demasiado en intentar dormir, si después
de 30 minutos de estar en la cama es incapaz de conciliar
el sueño. Levantese y realice alguna actividad relajante
como leer, darse una ducha de agua templada, hasta que sienta
de nuevo sueño. Evite estar viendo las manecillas del
reloj.
Limite
la ingesta de líquidos previa a irse a la cama, así
evitara los despertares nocturnos para ir al baño.
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Medidas
farmacológicas:
Solamente cuando lo anterior no haya dado
resultado se recurrirá a ellas. La prescripción de Benzodiacepinas
de vida media corta o de otros fármacos, además de realizarse
a la más baja dosis, solo se hará en el caso del insomnio
transitorio o el de corta duración, o a corto plazo en el insomnio
de tipo crónico, de forma intermitente. No se automedique,
confíe en su médico y siga sus indicaciones.
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