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¿Cuáles
son las principales causas de las llamadas hemorragias del embarazo?
Distinguimos entre hemorragias que se producen en la primera
mitad de la gestación, y hemorragias del segundo periodo.
Las primeras son debidas al aborto, el embarazo ectópico
y la enfermedad trofoblástica; mientras que las causas de
sangrado en la segunda mitad de la gestación son la placenta
previa y el desprendimiento precoz de la misma.
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Deberemos, para confirmar el
diagnóstico, descartar el origen del sangrado, ya que
se pueden producir sangrados de causa extragenital que nos
pueden inducir a error, como las hematurias (sangrado proveniente
del aparato urinario), y las rectorragias (sangrado procedente
del aparato digestivo, concretamente del tramo inferior y,
casi siempre, debido a hemorroides). Otras veces, el origen
del sangrado no es ovular y procede de lesiones situadas en
la vulva, el cérvix (cuello del útero) o la
vagina.
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¿Qué
es el aborto?
Se puede definir como la expulsión o extracción
de un embrión de menos de 500 gr de peso, o de menos de 20
semanas de gestación, independientemente de la viabilidad
del mismo y del carácter provocado o espontáneo del
mismo. Distinguimos entre aborto ovular, si acontece en las primeras
seis semanas; aborto embrionario, si se produce entre la 7ª y la
16ª semana, y aborto fetal cuando aparece después. Además,
diferenciamos entre aborto precoz cuando ocurre antes de la 12ª
semana, y tardío si es posterior.
Es una entidad relativamente frecuente,
estimándose una frecuencia del 10% de todos los embarazos,
aunque esta cifra sería evidentemente mayor si incluyéramos
los no diagnosticados.
¿Cuáles son
las causas del aborto?
Distinguimos entre causas ovulares o
del producto de la concepción, y causas maternas:
Causas ovulares: Se deben a alteraciones patológicas del embrión,
generalmente cromosómicas, que producen su degeneración. Producen
abortos precoces y no se repiten, salvo que exista una anomalía
genética en alguno de los progenitores.
Causas maternas:
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 Genitales:
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1. Alteraciones del endometrio
(capa interna del útero), por deficiencia de progesterona,
que interfieren la normal anidación del huevo (fijación
a la pared del útero).
2. Anomalías orgánicas
uterinas: congénitas (ejemplo: útero septo o tabicado)
o adquiridas (tumores uterinos como los miomas, y las
adherencias uterinas). Son causa de abortos tardíos
de más de 12 ó 14 semanas, y de repetición.
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3. Incompetencia del cuello uterino: congénita
o frecuentemente adquirida como consecuencia de intervenciones
instrumentales, como las dilataciones o legrados. Produce
abortos muy tardíos o partos inmaduros
Generales
: Enfermedades infecciosas (rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus);
enfermedades maternas graves (cardiacas, patología tiroidea,
diabetes no controlada, etc.), causas dietéticas (malnutrición)
y traumatismos.
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¿Qué clínica
produce un aborto y cómo se puede presentar?
Sospecharemos un aborto ante la presencia
de metrorragia (entendemos por metrorragia la existencia de hemorragia
genital fuera de los ciclos menstruales) y de dolor, en una gestante
antes de la 20ª semana de gestación. La imagen ecográfica permite
apreciar la desaparición del latido cardiaco y la ausencia de movimientos
fetales. Nos podemos encontrar con varias etapas evolutivas:
Amenaza
de aborto: La paciente presenta metrorragias, puede o no tener
actividad uterina, y normalmente existe cuadro miccional, con molestias
y dificultades al orinar.
Aborto
inminente y aborto en curso: El sangrado es más abundante, dilatándose
el cuello uterino. Podemos observar restos ovulares en el canal
cervical del útero.
Aborto
icompleto: El útero ha disminuido de tamaño, y el cérvix está
dilatado. La ecografía no muestra restos ovulares.
Aborto
incompleto: Persisten restos en la cavidad uterina.
Aborto
diferido o retenido: No existe crecimiento uterino ni signos
de actividad, pero el producto de la concepción no se expulsa.
¿Qué hay que
hacer en caso de posible aborto?
 En
caso de amenaza de aborto (observando la viabilidad del feto por
ecografía), es fundamental el reposo absoluto, físico, psíquico
y sexual.
Es
necesario controlar la hemorragia mediante perfusión intravenosa
de líquidos, siendo fundamental el transporte de la embarazada (recostada
sobre el lado izquierdo para evitar la compresión de la vena cava
inferior, situada a la derecha, por el útero grávido).
Si
se producen contracciones dolorosas, administraremos analgésicos
o espasmolíticos.
Si
estamos ante un aborto en curso o inevitable, con menos de 12 semanas
de gestación, se realizará legrado instrumental o por aspiración,
para eliminar los restos óvuloplacentarios, añadiendo perfusión
intravenosa de oxitocina, sustancia que aumenta la contracción uterina
y favorece la eliminación de los restos. Si tiene más de 12 semanas,
primero esperaremos a la expulsión con la perfusión de oxitocina,
y luego procederemos al legrado instrumental.
Si
quedan restos fetales en el interior del útero, pueden producirse
infecciones graves y dificultades en la coagulación sanguínea, por
lo que siempre hay que realizar un legrado en estos casos.
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