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Introducción
 La
idoneidad de la utilización de la heroína en el tratamiento de la
dependencia de la misma no es una cuestión que se ha planteado en
la última década, sino que se remonta a más de un siglo, pues aunque
la heroína fue sintetizada por primera vez en 1874 por Wright en
el St. Mary’s Hospital de Londres, los primeros intentos de su comercialización
para el tratamiento de la dependencia de opiáceos
aparecieron un cuarto de siglo después en Alemania, siendo entonces
comercializada por la compañía farmacéutica Bayer.
Entonces la dependencia de opiáceos
se debía al consumo de morfina. La idea de utilizar la heroína
se basó en estudios iniciales que sugirieron su eficacia, aunque
rápidamente se descubrió su capacidad adictiva, comprobándose que
más que una cura lo que se conseguía era "otro curso" de la enfermedad.
Prescripción
de heroína en el Reino Unido
Es en el Reino Unido donde hay una mayor
experiencia en la utilización de la heroína como tratamiento de
la dependencia de opiáceos,
desde 1926 cuando se autorizó inicialmente, hasta la actualidad,
aunque cada vez son menos los pacientes con este tratamiento. Así,
aunque a mediados de siglo hubo un importante aumento de la prescripción
médica de heroína, esta ha ido desapareciendo a favor de los tratamientos
con metadona por varias razones:
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  Algunos
médicos prescribían heroína con poco control por lo que parte
de esta se vendía en el mercado negro, aumentando, paralelamente
al aumento de su disponibilidad, el número de pacientes dependientes
de la misma. Destaca dentro de estos médicos Lady Frankan que
llegó a prescribir 2.000 mg por paciente.
Los
primeros resultados de los estudios que pretendieron comparar
la prescripción médica de heroína con la de metadona (ver
documento relacionado) no demostraron que esta primera
fuera mejor que la segunda. Es sobretodo el estudio que realizó
Hartnoll en 1980, quien comparó un grupo de pacientes en tratamiento
con metadona con otro a los que se les prescribía heroína. Así,
aunque inicialmente parecía que el tratamiento con heroína conseguía
que los pacientes se mantuvieran más tiempo en tratamiento,
este resultado fue criticado porque muchos pacientes participaron
en el estudio por desear recibir prescripción de heroína y si
les tocaba el grupo de metadona lo abandonaban. Esto científicamente
se denomina sesgo, es decir, perdida de la validez o importancia
de los resultados.
Se
observó que la prescripción médica de heroína no reducía adecuadamente
los riesgos de difusión del virus del SIDA,
no desaparecía el mercado negro, se mantenía la adicción, era
difícil de conseguir una dosis ideal requiriendo cada vez mayor
dosis, existía riesgo de infecciones y problemas asociados a
la vía endovenosa, como es el caso de las lesiones vasculares.
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Así la prescripción médica de heroína
sólo está autorizada con objetivos clínicos en el Reino Unido (aparte
de la que se prescribe en los proyectos de investigación que se
están realizando en la actualidad en Holanda y Alemania), utilizándose
sólo en el 1,6% de los paciente en programas de mantenimiento con
agonistas,
frente al 96% que suponen los de metadona. Esta diferencia en el
porcentaje todavía se incrementa más, estipulándose la disminución
de los pacientes que reciben prescripción de heroína en 30 por año.
La dosis equivalente suministrada en la prescripción médica de heroína
es tres veces mayor a la de metadona, con un rango de 10-1000 miligramos,
el tipo de dispensación (suministración) más frecuente es la diaria,
existiendo grandes diferencias en cuanto a la dosis y la forma según
zonas, diferencias que dependen más de los prescriptores que de
otras variables relacionadas con los pacientes o los hábitos de
consumo de las zonas. Existe poco control de la dispensación, la
cual se realiza principalmente en farmacias, lo que favorece el
mercado negro.
Estudios en
Suiza
Es en esta última década cuando se ha
reabierto el debate sobre la prescripción médica de heroína gracias
a una serie de estudios de investigación realizados en Suiza.
Los autores de los mismos pretendieron
comprobar la utilidad de la heroína en el tratamiento de aquellos
dependientes de opiáceos
más graves, con más problemas médicos y sociales y que, además,
habían fracasado previamente en otros tratamientos de su dependencia
(principalmente varios fracasos en programas de mantenimiento con
prescripción de metadona).
Los autores refieren que con la prescripción
de heroína se consiguen mejorías en cuanto al estado de salud de
los pacientes, la integración social y el empleo, así como disminuyen
las actividades ilegales de los pacientes y el consumo ilegal de
heroína y otras sustancias (por ejemplo de la cocaína). Uno de los
datos que más han destacado los autores de este trabajo es que con
la prescripción de heroína se conseguía una mayor adherencia de
los pacientes a las instrucciones del tratamiento y se mantenían
con más frecuencia en el programa (es decir habían menos abandonos
del tratamiento).
Sin embargo estas afirmaciones
han sido fuertemente criticadas por el resto de la comunidad científica
y la Organización Mundial de la Salud ( OMS),
pues este estudio presenta importantes defectos de forma:
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 El
diseño del estudio falló desde el planteamiento inicial de los
objetivos. Así aunque se pretendía al comienzo estudiar la capacidad
de la prescripción de heroína para lograr que los pacientes
consiguieran el abandono del consumo de opiáceos,
entrando de este modo en tratamientos libres de drogas, pronto
se tuvo que ser menos ambicioso pretendiendo mantener al paciente
en un tratamiento de los denominados de mantenimiento, con la
intención de que el paciente, aunque sigue consumiendo, lo hace
de forma controlada, teóricamente con mejor calidad de vida
y consiguiendo una "reducción de los daños" derivados de la
dependencia.
No
se puede diferenciar si los beneficios se deben a la prescripción
de heroína o al apoyo psicosocial que estos pacientes recibieron.
Es lógico que, por ejemplo, disminuyera el desempleo puesto
que se les ofrecían puestos de trabajo, así como es evidente
que descendería el número de pacientes sin vivienda pues se
les proporcionaban las mismas.
Para
que estos estudios científicos sean considerados como buenos
o válidos debía haberse comparado un grupo de pacientes con
prescripción de heroína con otro grupo similar en número y condiciones
sin prescripción de la misma (en tratamiento con otro fármaco
como por ejemplo metadona) y así ver las diferencias. Pero esto
no se pudo realizar por la cantidad de efectos secundarios que
presentaba la administración endovenosa de metadona, por lo
que no hubo grupo de pacientes para comparar los resultados
terapéuticos.
La
información sobre muchos factores estudiados, por ejemplo el
consumo de otras sustancias, la criminalidad, etc.., se basaban
en lo que los propios pacientes contestaban. Estas respuestas
no se contrastaban con otras fuentes más objetivas como podían
ser los tests de orina para la detección de drogas o comprobar
el descenso de la criminalidad mediante los registros policiales. |
Proyectos
de investigación de otros países
El interés científico que este debate
ha suscitado se ha visto plasmado en otros proyectos de investigación
ya concluidos. Así mismo, también se ha creado un importante debate
socio-político que ha paralizado, en espera de resultados más concluyentes
de los estudios en curso, la realización de otros proyectos en países
como Australia, Canadá y España. Entre estos dos extremos, tenemos
el caso de Holanda y Alemania donde se están realizando varios estudios
en la actualidad.
Conclusiones
 Con
los resultados que hasta la actualidad se disponen no se puede decir
que la prescripción médica de heroína sea efectiva en el tratamiento
de los dependientes de opiáceos,
pero tampoco lo contrario.
Por ello es necesario que se realicen
más estudios de investigación que aclaren la controvertida cuestión
que en estas líneas se ha pretendido exponer. Estos estudios deben
cumplir las condiciones científicas que permitan posteriormente
afirmar que la prescripción de heroína puede ser una alternativa
más en el tratamiento de los pacientes dependientes de opiáceos,
algo que en la actualidad no se puede afirmar y por lo tanto debe
actuarse en consecuencia y con precaución.
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