Al tratar el alcoholismo debemos plantearnos una serie de metas a conseguir, y el fin de todo programa terapéutico persigue motivar al paciente para continuar con su tratamiento y una vez realizado, mantenerse abstemio, si es posible, durante toda la vida.

Hay que hacer ver al paciente que si toma demasiado alcohol, el disminuir esta cantidad puede hacer mejorar su vida y su salud, y ¿cómo conseguir mejorarla?, pues mejorando las posibles alteraciones del Sistema Nervioso o del Aparato Digestivo, producidas por la ingestión etílica, durmiendo mejor tanto en tiempo como en calidad y por último mejorando la relación con la familia, amigos o en el ámbito laboral.

Para conseguir una completa recuperación del paciente alcohólico se han de plantear una serie de objetivos a corto, medio y largo plazo, e ir progresivamente realizándolos y completándolos, para lo cual utilizaremos todas las posibilidades terapéuticas que estén disponibles, tanto a nivel farmacológico como a nivel psicológico o psicosocial.

Se han de realizar dos pasos principales:

• Dejar de beber en el momento actual, lo cual lleva a un síndrome de abstinencia en pacientes con dependencia alcohólica que ha de ser correctamente tratado. Esta fase es conocida como desintoxicación.
•  Dejar de beber para el resto de nuestra vida, aplicando la terapia farmacológica o psicológica necesaria. Fase que se conoce como deshabituación.

Todo este proceso terapéutico se basará en tres puntos:

• Tratamiento farmacológico
• Psicoterapia
• Grupos de autoayuda

Es el primer paso a realizar por la persona adicta, y conlleva la inmediata y total supresión del alcohol en la bebida, lo cual lleva implícito la aparición de un síndrome de abstinencia que hay que prevenir o tratar.

Este proceso se realizará de forma primordial a nivel ambulatorio, aunque existen una serie de circunstancias que obligarán a que dicho tratamiento se realice de forma hospitalaria como son:

• Ausencia de persona responsable que controle todo el proceso.
• Coexistencia de una patología orgánica o psiquiátrica grave en la persona afectada.
• Antecedentes personales de convulsiones o delirium por su dependencia alcohólica.
• Múltiples fracasos en anteriores intentos de desintoxicación a nivel extrahospitalario.
• Presencia de un síndrome de abstinencia grave a pesar de todos los medios puestos para prevenir su aparición.

Para realizar esta desintoxicación el paciente necesitará ayuda, la cual consistirá en:

• Aporte de líquidos que suple la ausencia del alcohol, los cuales se suplementarán con vitaminas del grupo B, y esto se puede acompañar si se produjera un déficit de los mismos con ácido fólico y hierro.
• Tratamiento del síndrome de abstinencia mediante una terapia farmacológica, que tenga un efecto tranquilizante y selectivo sobre el paciente, para ello hay una amplia batería de fármacos entre los que destaca:

* Clometiazol. Une a su acción tranquilizante, una acción anticonvulsivante.

* Tetrabamato. Más seguro y no potencia los efectos del alcohol.

* Otros compuestos. Entre ellos el Cloracepato dipotásico, Diazepán, Lorazepán y el Tiapride.

Esta es la segunda fase del tratamiento y posiblemente la más importante y difícil de seguir.

Se intentará que la situación de no consumo  conseguida con la fase anterior se mantenga durante un largo periodo de tiempo, lo mejor durante todo la vida. Para ello se actuará sobre múltiples aspectos del paciente y del ambiente que le rodea tanto familiar, laboral o social, con el propósito de conseguir que se consolide la conducta sin alcohol.

Es complementario al resto de terapéuticas utilizadas. Entre las posibilidades farmacológicas destacan:

1.- Fármacos anti-craving.

Se utilizan terapéuticamente en la profilaxis de las recaídas del paciente alcohólico. Hay principalmente dos tipos de fármacos:

1-a) Acamprosato

Fármaco cuyo mecanismo de acción principal es la inhibición de la excitabilidad de las neuronas, por antagonismo de la actividad de los aminoácidos excitadores, especialmente del glutamato, y también por una reducción del flujo del calcio mediante bloqueo de los canales de transporte de los mismos. De esta forma se consigue suprimir el deseo imperioso de consumo alcohólico inducido por la abstinencia.

Es un fármaco seguro y bastante bien tolerado, siendo sus efectos secundarios más frecuentes de tipo gastrointestinal o dermatológico, pero de duración transitoria. No presenta riesgo de abuso y carece de efectos ansiolíticos, hipnóticos o relajantes musculares. El periodo aproximado de tratamiento es de un año.

1-b) Naltrexona

Esta sustancia es un antagonista no selectivo de los receptores opiáceos que presenta acción prolongada.

Se sabe actualmente que los opioides endógenos se relacionan con los procesos de extinción de impulsos, mediante la aparición de fenómenos gratificantes; pero en las personas alcohólicas o de alto riesgo adictivo, todos los procesos de control están alterados, provocando la continuación de la ingesta. Produciendo un corte en la actividad del sistema opioide mediante esta sustancia, conseguiremos que aparezcan los mecanismos de control. El bloqueo de dichos receptores evitaría la presencia de los efectos eufóricos o gratificantes del alcohol.

En varios estudios se comprueba que la administración de naltrexona acompañada de psicoterapia, es muy válida en la reducción del consumo alcohólico, además de que permite la reducción de otro tipo de medicación que tome el paciente, como ansiolíticos o antihipertensivos.

Como conclusión esta sustancia da beneficios terapéuticos importantes con riesgos bajos (como efectos secundarios sobre todo náuseas, cefaleas, vértigos, etc.), todo ello acompañado de terapias psicológicas o psicosociales. Se utiliza con un periodo mínimo de tratamiento de 3 meses.

1-c) Fármacos serotoninérgicos.

Sus resultados en el tratamiento del alcoholismo sin patología psiquiátrica concomitante son modestos, sin grandes estudios que los avalen. Se utilizan en el tratamiento de patologías concomitantes como los síntomas depresivos.

2.- Fármacos interdictores o aversivos.

Son sustancias cuya finalidad es:

• Prevenir y sobre todo disuadir del consumo.
• Cubrir los primeros periodos de abstinencia.
• Reforzar la decisión de dejar de beber.

Hay que asumir que estos fármacos no suprimen el deseo de la ingestión etílica,  sino que son una “ayuda”, y si encontramos el indicado, posiblemente tendrá que seguir tomándolo durante todo el proceso de deshabituación.

Destacan dos sustancias fundamentalmente que son: Disulfiram y Cianamida Cálcica. Ellas producen un cuadro alérgico típico que se produce por la intoxicación por aceltaldehido cuando se ingiere alcohol. El paciente presenta vasodilatación generalizada con enrojecimiento facial, cefalea, taquicardia, hipotensión ortostática, vómitos, disnea, vértigo y visión borrosa; síntomas que son más manifiestos con el disulfiram que con la cianamida cálcica.

Los datos clínicos de diversos estudios, destacan que estos fármacos interdictores o aversivos son útiles en pacientes motivados, y sobre todo si se usan otro tipo de estrategias que faciliten el cumplimiento del programa.

1.- Tratamientos comportamentales.

Este tipo de terapia cree que el consumo alcohólico se basa en una conducta aprendida, con una serie de causas que motivaron su inicio y una serie de consecuencias que perpetúan su consumo.

Esta conducta hay que modificarla, actuando sobre el individuo que es el principal objetivo de la terapia, debiendo apoyarse en todo momento en evitar situaciones o lugares de consumo y con la complicidad de familiares o amigos que le apoyen en su tarea.

Desgraciadamente se asume que aunque se consiguen recuperaciones rápidas, el peligro de recaídas es grande, por lo que al paciente se le entrena en varias técnicas como, relajación, manejo de situaciones sociales y programas de entrenamiento de conductas asertivas, para que no vuelva a reincidir en la ingestión.

2.- Psicoterapia grupal.

Muchas veces el apoyo de otras personas nos motiva y aumenta nuestra fuerza para conseguir alcanzar unos determinados objetivos, en esto se basa este tipo de psicoterapia. Así aumentamos nuestras relaciones interpersonales, nos motivamos y observamos los posibles defectos que tenemos.

Los temas que se tratan en el grupo y que se consideran de importancia terapéutica son:

• Toda información sobre aspectos de la enfermedad.
• Conseguir desarrollar sentimientos de esperanza.
• Observar que le pasa a más gente, con lo que disminuyen los sentimientos de culpa o de angustia.
• Reforzamiento de la autoimagen.
• Aprendizaje de nuevas habilidades sociales y de experiencias de cohesión.

3.- Psicoterapia familiar o de pareja

Asume que el paciente es reflejo del ambiente familiar, y que los problemas familiares actúan cono inductores del problema alcohólico. Se tratará de actuar sobre el individuo y sobre su familia reorganizando su sistema de actuaciones.

Hay varios grupos de autoauyuda (Alcohólicos Anónimos, Alcohólicos Rehabilitados, etc.), que actúan reforzando las decisiones del individuo, evitando su contacto con el alcohol.

Se basan en que el miembro del grupo es incapaz de enfrentarse por si solo a los problemas del alcohol, fomentando la sinceridad entre los componentes y buscando la esperanza de la recuperación. La edad promedio es de 30 años, y hay un aumento de mujeres en los grupos y de personas con otras adicciones concomitantes.

Juan Carlos Valderrama Zurián & María Purificación de Vicente Manzanaro.

Unidad de Conductas Adictivas. Area 16 y 18. Alicante.

Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana.