Introducción
De igual modo que otros trastornos adictivos, el tratamiento farmacológico de la dependencia de opiáceos es solo una parte del tratamiento global, en el que son necesarias otras medidas importantes como el tratamiento psicoterapéutico individual o en grupo, la actuación en el ámbito político para luchar contra el tráfico ilegal de drogas o la intervención social. Sin embargo, a diferencia de las otras sustancias, el tratamiento farmacológico de la dependencia de opiáceos está consensuado y claramente establecido, como muestran las recomendaciones del Plan Nacional sobre Drogas (1996) en nuestro país.

El tratamiento farmacológico de la dependencia de opiáceos puede plantearse desde dos enfoques diferentes: el tratamiento con antagonistas opiáceos (Naltrexona) y el tratamiento con agonistas opiáceos (Metadona, LAAM o Buprenorfina).

Para entender esta clasificación es preciso explicar la diferencia entre antagonista y agonista. El Sistema Nervioso Central (SNC) está formado por varios tipos de células, siendo las neuronas las más importantes. Éstas se comunican entre ellas y con el resto del organismo para realizar sus funciones como el movimiento o la sensibilidad (por ejemplo la sensibilidad dolorosa), pero también para llevar a cabo funciones más complejas como pensar o como el sentimiento de euforia.

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Para esta comunicación se utiliza una zona de "contacto o conexión" entre neuronas llamada sinapsis, donde la neurona "informante", llamada neurona presináptica, vierte unas "moléculas o sustancias", llamadas neurotransmisores, que llegan hasta la neurona que "recibe la información", llamada neurona postsináptica. Esta neurona postsináptica tiene unidas otras "moléculas" llamadas receptores donde encajan perfectamente, como una llave en una cerradura, las anteriormente descritas como neurotransmisores. Este mecanismo de comunicación es mucho más complejo pero suficiente para comprender la diferencia entre antagonista y agonista.

En el Sistema Nervioso Central existen, curiosamente, receptores para unos neurotransmisores producidos por nuestro cuerpo y que son relativamente semejantes a los opiáceos y se llaman endorfinas.

Así cuando una persona consume heroína u otro opiáceo, la sustancia llega al SNC y en él llega a las sinapsis uniéndose a los receptores de las endorfinas produciendo alivio del dolor, pero como la cantidad es mucho mayor y de elevación más rápida, provoca también esa sensación de bienestar y euforia que busca el usuario de heroína con fines lúdicos.

La función terapéutica que tienen los antagonistas (el más utilizado es la Naltrexona) es que son moléculas que también encajan en esos receptores endorfínicos impidiendo la unión de la heroína y separándola si ya está unida, pero al unirse no provoca activación de la neurona postsináptica y por lo tanto el consumo de heroína no tiene los efectos anteriormente descritos, sirviendo así como tratamiento de la dependencia. imagen

La actuación de los agonistas, tratamiento que ahora nos ocupa, es distinta ya que estas moléculas al unirse a los receptores endorfínicos sí que los activan pero de forma diferente a la heroína, siendo menos tóxicos y adictivos, y por lo tanto con menos riesgo para el paciente.

Tratamiento con agonistas opiáceos

Los agonistas opiáceos más utilizados son la metadona, el LAAM y la Buprenorfina.

Metadona
La metadona es el más antiguo (inicio en 1964) y el más utilizado a nivel mundial. Su uso, como en el resto de agonistas, se basa en que como molécula distinta a la heroína:

Prácticamente no produce euforia. Produce menos tolerancia, es decir las neuronas se acostumbran menos a ella y por esos no requiere aumentar la dosis para mantener el mismo efecto. El síndrome de abstinencia (síntomas y molestias que aparecen cuando se retira la sustancia y que son los contrarios de los que provoca el consumo) es más leve aunque dura más tiempo. Su administración por vía oral evita los riesgos de utilizar las jeringuillas.

Permite una mayor retención de los pacientes, es decir que es menos frecuente que el paciente abandone el tratamiento y vuelva al consumo de heroína, en comparación con otros programas. Disminuye el riesgo de infección por el VIH por dejar de utilizar las jeringuillas, así como previene otras enfermedades orgánicas derivadas del consumo de la heroína, disminuyendo el riesgo de muerte. No causa euforia o mínimamente, además no produce adormecimiento ni depresión en tratamientos prolongados. Permite la rehabilitación del pacientes, su reintegración social y el abandono de la criminalidad, siendo de este modo mayor la calidad de vida. No modifica las funciones mentales pues se ha demostrado que las diferencias observadas se deben a factores sociales y de la propia persona.

Algunos pacientes en tratamiento con metadona continúan consumiendo otras drogas. Los tratamientos pueden ser muy duraderos y las recaídas son frecuentes. Puede aparecer mercado negro. A veces presenta efectos secundarios tales como exceso de sudoración, estreñimiento, disminución del deseo sexual, alteraciones del sueño, etc.

El uso clínico de la metadona se regula a través de los llamados programas de mantenimiento con metadona (PMM). En un principio se clasificaban los PMM en aquellos en los que se utilizaban dosis bajas (hasta 40 mg) y dosis altas (hasta 75 mg), pero actualmente no se clasifican de este modo, pues existen pacientes que precisan dosis superiores (mayores de 80 mg). Antes de la admisión de un paciente en un PMM se firma un "contrato terapéutico" entre los responsables del centro de atención y el paciente, donde el paciente acepta las normas del mismo. En los PMM más estrictos, si el paciente no cumple las normas, se le da un periodo de treinta días para modificar su conducta y si no lo hace se le expulsa. En estos programas más rígidos solo se tolera un 10% de orinas "sucias", es decir, que el paciente esté consumiendo sustancias psicoactivas.

Heroinómanos de varios años de adicción, con fracasos repetidos en otros tratamientos de desintoxicación o comunidades terapéuticas. Pacientes afectados de enfermedades orgánicas graves. Heroinómanas embarazadas Heroinómanos con trastornos psiquiátricos.

Es muy importante la individualización de la dosis, pues se ha demostrado que si son inferiores a las necesarias, aumenta el riesgo del consumo de otras sustancias e incluso el abandono del programa. Estas dosis no solo dependen de las características genéticas de cada individuo sino que también se ha demostrado que depende de factores ambientales, los cuales influyen en los niveles sanguíneos de la metadona. Se recomienda comenzar con 30 mg como dosis inicial e ir aumentando entre 5-10 mg hasta conseguir la estabilización, generalmente con 60-100 mg.

Con relación al tiempo de tratamiento, este varía según los pacientes, siendo cada vez más frecuente que se dé preferencia a la calidad de vida, y por ello no exista un periodo concreto, sino que este se adapte al objetivo que los terapéutas y el paciente se marquen. Estos objetivos deben ser también individualizados según la gravedad de la adicción y la desestructuración del entorno del paciente, los factores raciales, así como la existencia en el mismo paciente de otras enfermedades psiquiátricas u orgánicas.

Reducción de daños. Consiste en intentar que el paciente sea capaz, ayudado por el PMM, de minimizar conductas de riesgo tales como las referentes a la infección por el VIH. imagen Deshabituación, en la que se va disminuyendo la dosis de metadona hasta que el paciente esté preparado para abandonarla y pasar a un programa libre de drogas. Rehabilitación, con el que persigue que el paciente se adapte a su entorno y adquiera una adecuada estabilidad psicosocial permanente, ayudado por el PMM, sin un límite de tiempo establecido. Cuando se decide suspender el tratamiento, se recomienda reducir 5 mg por semana para terminar con el programa en tres o seis meses.

LAAM
El LAAM es un opiáceo derivado de la metadona pero se caracteriza por tener una duración en sangre superior a la misma (92 h) y de ello se originan las principales diferencias. Produce tolerancia y síndrome de abstinencia, pero éste último aparece más tarde, y aunque es de mayor duración tiene todavía menor intensidad que el de la metadona.

Su administración de tres veces por semana y no diariamente, lo cual facilita que el paciente trabaje y pueda llevar adelante obligaciones que requieran una atención diaria (p.e. enfermedades crónicas, etc.), y, a su vez, permite que el centro disponga de más tiempo personal para más consultas, servicios, etc. Su efecto más suave. Permite sentirse menos adicto y más normal, junto con menor euforia y sedación. La menor capacidad de producir dependencia Menos utilización en el mercado negro. Ello se debe a su tardía producción de efecto, así como menor adicción.

No se puede dar en take-home,es decir que no se puede dar para que el paciente se lo lleve a casa y lo tome allí Tarda 1-2 semanas en ser totalmente efectivo El consumo junto a heroína, o depresores del SNC, puede provocar una sobredosis fatal.

Por estas desventajas algunos médicos prefieren la estabilización con metadona previa al tratamiento con LAAM.

La dosis inicial suele ser de 30 mg. Con ajustes sucesivos de 5-10 mg, aunque es difícil lograr el ajuste debido a la lentitud en manifestar sus efectos. La dosis de estabilización oscila entre 50 y 90 mg, no debiendo sobrepasar los 120 mg. Si se da lunes, miércoles y viernes se recomienda subir la dosis del viernes para que persistan los niveles todo el fin de semana (20%-40% mayor).

Buprenorfina
La buprenorfina es un agonista parcial por lo que, teóricamente, posee las ventajas de los tratamientos con agonistas y las de los tratamientos con antagonistas.

Vía de administración oral o sublingual Menor capacidad de abuso que otros agonistas. Amplio margen de seguridad. Síndrome de abstinencia leve y breve.

Sin embargo, presenta efectos secundarios como sedación, náuseas y vómitos. Existen múltiples estudios que comparan la eficacia de la buprenorfina con la metadona y la naltrexona en el tratamiento de la dependencia, mostrando resultados iniciales superiores a los programas con naltrexona y al menos similar a los PMM, con dosis de 8 mg./día.

Los estudios más recientes avalan la eficacia de la combinación de la buprenorfina y la naloxona, aunque son necesarios más estudios que confirmen esta pauta.

Por último, destacar que el avance en el mecanismo de producción de la dependencia de opiáceos está provocando un importante incremento de estudios sobre nuevas sustancias que pueden ser útiles en dicho tratamiento.

Fecha de publicación: Noviembre 2000

Gonzalo Haro Cortes & Juan Carlos Valderrama Zurián
Hospital Clínico Universitario de Valencia. Unidad de Desintoxicación Hospitalaria. Servicio de Psiquiatría. & Unidad de Conductas Adictivas. Área 16 y 18. Conselleria de Sanitat. Generalitat Valenciana. Alicante.