Endometriosis

Endometriosis, mucho más que un problema menstrual

Según los datos que manejan los especialistas, una de cada diez mujeres padece endometriosis, de las que aproximadamente el 10 por ciento la padece de forma activa, con fuerte dolor y, en algunos casos, esterilidad, una consecuencia más que preocupante teniendo en cuenta que esta patología es diagnosticada más comúnmente entre los 25 y 40 años.

El endometrio es el tejido que reviste el interior del útero cada mes para permitir la anidación del óvulo fecundado. Si no ha tenido lugar la fecundación es expulsado durante la menstruación (lo que conocemos vulgarmente como la regla).

La endometriosis consiste en el crecimiento de este endometrio fuera de su lugar, algo que puede ocurrir en cualquier zona del cuerpo, si bien en la mayoría de los casos se encuentran células de este tejido en ovarios, trompas de Falopio, ligamentos de sostén del útero, vagina, saco de Douglas, y menos frecuentemente en vejiga, intestinos, músculos... Las placas que se forman se llaman implantes cuando son pequeñas, nódulos cuando son mayores y endometriomas cuando forman quistes en los ovarios.

Esta enfermedad suele responder en la mayoría de las ocasiones al estímulo hormonal, lo que quiere decir que los focos de endometrio localizados fuera de útero se desarrollan y sangran al mismo tiempo que el tejido del interior según el ciclo hormonal normal de cada mes.

Sin embargo, la sangre y el tejido que se desprenden en el interior de la cavidad pélvica o abdominal no tienen salida como ocurre con el endometrio uterino y causan irritación en los órganos y tejidos de la zona provocando dolor. Así mismo, si están afectadas las trompas de Falopio u ovarios puede resultar obstruido el paso del óvulo produciendo entonces esterilidad.

Además, la endometriosis es un proceso de evolución imprevisible. Algunas mujeres presentan pequeños implantes que no se modifican a lo largo de los años, mientras que en otras es posible que se desarrolle extensamente dentro de la pelvis. Los síntomas de la endometriosis son también muy variables.

Causa desconocida

La causa de la endometriosis actualmente se desconoce, si bien existen muchas hipótesis. Una de las teorías, denominada menstruación retrograda, defiende que durante la menstruación parte de tejido endometrial a través de las trompas de Falopio migra a cavidad abdominal y se implanta en diferentes órganos. Sin embargo, esto también ocurre en muchas mujeres que no desarrollan endometriosis, por lo que se han buscado más explicaciones.

Otra de las teorías es la migración a través del sistema linfático, y también se habla de que existe predisposición genética a padecer la enfermedad, ya que hay familias en las que la madre y hermanas están afectadas por esta enfermedad. Pero todo ello está actualmente en investigación, por lo que no se puede decir con claridad cuál es el origen de la endometriosis.

Lo que sí ha quedado establecido en una clasificación de esta enfermedad, que diferencia tres tipos de endometriosis. La endometriosis ovárica es aquella que se desarrolla en los ovarios dando lugar a quistes o endometriomas que contienen líquido de color marrón oscuro parecido al chocolate, lo que hace que se les denomine quistes de chocolate.

En segundo lugar se encuentra la endometriosis septum recto-vaginal, en la que el tejido endometrial se localiza entre el recto y la vagina. Normalmente se trata de focos muy activos con gran capacidad de crecimiento y diseminación.

Y por último los especialistas hablan de la endometriosis peritoneal, que es aquella en la que los focos afectan al tejido que rodea a los órganos internos y su característica principal es que puede crear importantes problemas de adherencias en diferentes órganos. Habitualmente se localizan en cara posterior del útero, aunque también se encuentran en vejiga e intestino, y generalmente se trata de crecimientos benignos.

El problema de la esterilidad

En general, la endometriosis se considera un proceso benigno, pues es rara su asociación con un proceso canceroso. Asimismo, no afecta a la salud general de la mujer, pero su sintomatología, cuando se da, es muy intensa y puede llegar a alterar de forma grave la vida cotidiana de la paciente.

El principal problema que puede originar es la esterilidad, aparece en un 30% de las pacientes. Y es que la endometriosis puede alterar la fertilidad a través de varios mecanismos: inflamación dentro del abdomen que impida la unión entre el óvulo y el espermatozoide, adherencias pélvicas que impidan el movimiento normal de las trompas e incluso las obstruyan, endometriosis en los ovarios que impida la normal ovulación y fabricación de las hormonas sexuales y secreción de sustancias dentro del abdomen que no sean habituales y entorpezcan el proceso normal de fertilidad.

Además, esta enfermedad provoca síntomas como la dismenorrea o dolor menstrual que se debe a la formación de unas sustancias desde el tejido endometriósico llamadas prostaglandinas que provocan fuertes contracciones uterinas. También causa dispareunia o dolor en las relaciones sexuales, ya que la penetración vaginal puede presionar alguna de las zonas con afectación por endometriosis, como son los ovarios, el techo vaginal y los ligamentos uterosacros.

Asimismo, otro de los síntomas que pueden llegar a padecer estas pacientes es el sangrado anómalo, ya que, si bien muchas mujeres con endometriosis no presentan ninguna alteración menstrual, así como tampoco pérdidas entre reglas, los cambios que la endometriosis provoca por la formación de sustancias no habituales en la pelvis y las modificaciones en el funcionamiento ovárico normal pueden alterar el ciclo endometrial y generar pequeñas pérdidas extemporáneas.

Por último, son también habituales que las mujeres con esta patología padezcan debilidad, mareos, náuseas, vómitos, dolor de espalda, fatiga, problemas intestinales y de vejiga, siendo esta enfermedad, según la Sociedad Española de Medicina General (SEMG), la principal causa de dolor pélvico que lleva a las mujeres a los servicios de urgencia ginecológica.

Necesidad de un diagnóstico precoz

Debido a esta variedad sintomática y a la conciencia generalizada por parte de las mujeres de que es normal que la menstruación duela, suele ocurrir que pase un promedio de 5 a 10 años hasta que la endometriosis es diagnosticada. Durante este periodo las personas afectadas sufren tanto físicamente como psíquicamente y además cuanto más tarde se diagnostica aumentan las posibilidades de que los focos infiltren y lleguen a destruir algún órgano.

Por ello es tan importante avanzar en el diagnóstico precoz de esta patología. A este respecto, en junio del pasado año 2006, la Comisión de Sanidad en el Congreso aprobó por unanimidad una iniciativa por la que insta al Gobierno a incluir proyectos de investigación sobre las causas de la endometriosis.

Asimismo, el texto propone también la creación de un Grupo de Trabajo en el seno del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud (CISNS) que elabore un protocolo de actuación para facilitar un diagnóstico precoz de la enfermedad, analizar los efectos de la misma en el ámbito laboral, fomentar planes de formación continuada de los profesionales, desarrollar campañas de información a la población sobre las ventajas de un tratamiento precoz, y exponer dichas conclusiones al Congreso.

En cuanto a las pruebas necesarias a la hora de realizar un diagnóstico adecuado, los expertos señalan que éste no puede hacerse sólo basándose en los síntomas que presenta cada paciente, sino que también deben realizarse una serie de exploraciones complementarias para concretar la existencia y la severidad de cada caso. Así, serán necesarias diversas pruebas (exploración ginecológica, ecografía, análisis sanguíneos, resonancia magnética, laparoscopia…) para poder determinar con exactitud la existencia o no de esta patología.

Objetivos del tratamiento

Antes de iniciar un tratamiento es necesario valorar cada caso individualmente ya que existen distintas maneras de sufrir esta enfermedad. La paciente es la persona que mejor conoce sus síntomas y los problemas que esta patología le genera y por ello debe participar en la toma de decisiones respecto al tratamiento más adecuado a seguir.

Los objetivos principales del tratamiento de la endometriosis son aliviar el dolor y los demás síntomas, evitar que las lesiones sigan progresando, y preservar o reestablecer la función reproductiva. Para ello se utilizan diferentes terapias aunque hay que tener en cuenta que no existe actualmente ninguna que cure definitivamente esta enfermedad.

Uno de los primeros tratamientos médicos que se utilizó son los anticonceptivos, que al ser combinaciones de estrógenos y progesterona alivian los síntomas en muchos casos en los que la endometriosis es leve. Además, presenta menos efectos secundarios que el resto de medicamentos.

También es habitual el uso de progestágenos, que son fármacos hormonales cuyo efecto es el disminuir los niveles de estrógenos. Ya que estos son los principales estimuladores del crecimiento del endometrio se consigue así que los focos dependientes de estas hormonas sigan su desarrollo.

Por otro lado, los análogos de la Gn-Rh se utilizan para disminuir la actividad ovárica hormonal produciendo así una menopausia artificial reversible. Puesto que las lesiones endometriosicas en su mayoría dependen del ciclo hormonal, al interrumpirse la producción de estrógenos disminuyen de tamaño estos tejidos aliviando así el dolor asociado a la enfermedad. Normalmente son efectivos temporalmente (se usan durante un periodo de seis meses) pero el tratamiento a largo plazo está limitado debido a los posibles efectos secundarios derivados de la carencia hormonal. Entre ellos los propios de una menopausia fisiológica: retención de líquidios, aumento de peso, sequedad de las mucosas, sofocos y alteraciones emocionales.

También es efectivo el tratamiento con andrógenos, que actúan inhibiendo la secreción de GnRh y gonadotrofinas por lo que hacen disminuir a su vez las hormonas ováricas generando una pseudomenopausia, pero pueden causar ciertos efectos secundarios masculinizantes dependiendo de la dosis y de la sensibilidad de la paciente, además de los propios de la menopausia, como ocurre con los anteriores.

La opción quirúrgica

A la hora de hablar de alternativas quirúrgicas para la endometriosis, los expertos destacan que debe quedar claro que el objetivo de cualquier actuación será encontrar la vía menos agresiva, pero más eficaz para el control de la enfermedad. Y es que, las recaídas en esta patología no son infrecuentes, así como tampoco lo es la afectación de ambos ovarios y de otros órganos pélvicos, por lo cual, el criterio de conservación del tejido sano original es preceptivo.

Hoy por hoy, la técnica que cumple mejor estos requisitos es la laparoscopia, que se utiliza también en el diagnóstico ya que se trata es una visión del interior de la cavidad abdominal a través de pequeñas incisiones de unos milímetros, por las que se introducen los instrumentos de trabajo. Se lleva a cabo bajo anestesia general y hacen falta unas pruebas previas, como radiografía de tórax, electrocardiograma y análisis de sangre.

La misión del ginecólogo laparoscopista será eliminar toda sustancia endometriósica activa macroscópica, intentando la mínima lesión del tejido sano. El tejido enfermo se remite para estudio, cuyo resultado le es proporcionado a la paciente días más tarde. La estancia hospitalaria suele ser corta, de uno o dos días y la vuelta a la actividad normal, sucede en una o dos semanas.

Cuando el campo quirúrgico abdominal es complicado y el cirujano observa múltiples adherencias firmes entre los órganos genitales internos (útero, trompas y ovarios) puede decidir que la técnica laparoscópica es poco conveniente ante la inminencia de lesión de una víscera vecina al foco de endometriosis (intestino delgado o grueso, vejiga urinaria, uréteres). Entonces, es posible que proceda a la apertura del abdomen tal como se realiza para una cesárea, la denominada laparotomía, con lo que la estancia en clínica será de 4 a 6 días y la recuperación en casa se alargará de 3 a 4 semanas.

Sin embargo, la mayoría de las pacientes no duda en someterse a cualquier tipo de tratamiento con el fin de acabar con esta enfermedad, y es que hay que tener en cuenta que la endometriosis puede llegar a cambiar la vida de una mujer, convirtiendo ésta en una lucha constante contra lo que su propio cuerpo le hace, mientras confía en que el avance de la ciencia médica le dé pronto una respuesta a su padecimiento.