La infección es una complicación frecuente y que puede comprometer la vida de los pacientes con diabetes. Comparado con aquellos que no tienen diabetes, los pacientes diabéticos presentan un mayor riesgo de sufrir todo tipo de infecciones desde la cabeza hasta la punta del pie: infecciones de las encías, infecciones de la piel, tuberculosis, neumonías, infecciones de las vías urinarias como cistitis, infecciones de las heridas quirúrgicas, o vaginitis por levaduras.

La relación entre diabetes e infecciones puede describirse a tres niveles: por una parte estarían aquellas infecciones, como las descritas arriba, que ocurren en toda la población, pero que en los pacientes diabéticos aparecen con mayor frecuencia, si bien no con mayor gravedad; por otra parte estarían aquellas infecciones que son casi características o propias de los pacientes con diabetes y que les afectan a ellos casi en exclusiva.

Ejemplos de estas son la otitis externa maligna, la pielonefritis enfisematosa (una infección del riñón que es característica de estos pacientes), cistitis enfisematosa, o determinadas infecciones intrabdominales como la colecistitis enfisematosa (una infección de la vesícula biliar biliar).

Por último hay otras infecciones comunes, como ocurre con la gripe, que en los pacientes diabéticos entrañan una especial gravedad.

Si bien desde el punto de vista de la investigación médica no es fácil comprender los mecanismos últimos que explican esta especial relación entre diabetes e infección, si que es importante, tanto para el médico como para el paciente, conocer la estrecha relación que existe entre un mal control de los niveles de azúcar en la sangre de los pacientes diabéticos (o glucemias) y el desarrollo de estas infecciones.

Se sabe que las alteraciones del sistema de defensas del organismo frente a la infección que presentan estos pacientes están en relación con un mal control de su diabetes. El mal funcionamiento de estas células de defensa los hacen más sensibles a infecciones como la tuberculosis o ciertas infecciones por hongos. Además, cuando se establece una infección ésta supone un estrés metabólico que complica el manejo de la diabetes. En esta situación se establece un circulo vicioso en el cual, ante un empeoramiento del control metabólico, es más fácil adquirir una infección y cuando se adquieren las infecciones es más difícil controlar la diabetes.

Por otra parte los pacientes diabéticos se encuentran colonizados con mayor frecuencia por ciertos gérmenes, algo que también está en relación con los niveles de azúcar de la sangre de los pacientes y con las necesidades nutricionales de los gérmenes (su principal fuente de energía son los carbohidratos o azucares). Estos gérmenes que habitan en la superficie de la piel también hacen que sea más fácil desarrollar ciertos tipos de infecciones. Parece que las altas concentraciones de glucosa (azúcar que aumenta en la diabetes) en la sangre y los líquidos corporales promueven el crecimiento de ciertos hongos como las levaduras del género Candida, por lo que las infecciones de la zona orofaríngea, vulvovaginitis, y de la piel (en grandes pliegues cutáneos como el de la mama y en las uñas) causadas por estos hongos son más frecuentes. También se ha visto que los pacientes diabéticos están colonizados con más frecuencia por bacterias como los estafilococos. Así entre estos pacientes hay un mayor número de portadores nasales de esta bacteria que se ha visto está estrechamente relacionado con el control de su glucemia (niveles de azúcar en la sangre).

Otro factor que favorece la presencia de infecciones es el mal riego o aporte de nutrientes y oxígeno a los tejidos a través de la sangre. La aparición de fisuras a través de la piel, bien derivadas del mencionado mal riego o bien por la alteración de la sensibilidad de la piel, motivada por la alteración de los nervios propia de la diabetes, hacen que con frecuencia, y como consecuencia de pequeños traumatismos, se rompa la barrera que para los gérmenes supone la piel sin que el paciente se de cuenta.

Lo más importante de todo este capítulo sin duda es la relación que existe entre una mal control de la diabetes o de los niveles de azúcar y el mal funcionamiento de las defensas frente a la infección, así como la mayor facilidad para que los gérmenes habiten en el organismo de estos pacientes. Y es lo más importante porque la mejor forma de prevenir estas complicaciones que pueden comprometer la vida del paciente, es el buen control de sus niveles de azúcar en la sangre.

- Las neumonías o infecciones de los pulmones son más frecuentes en los pacientes diabéticos y se pueden distinguir dos patrones distintos.

Por una parte estarían aquellas causadas por gérmenes como bacterias (el estafilococo y bacilos gramnegativos) o micobacterias como la de la tuberculosis que si bien son más frecuentes no son más graves en estos pacientes que en el resto de la población. Por otra parte se sabe que las neumonías causadas por otra bacteria como el neumococo (una de las primeras causas de este tipo de infecciones en la comunidad) o por virus como el virus de la gripe son más graves en estos pacientes y pueden comprometer la vida de los mismos.

Las neumonías, por lo general, se manifiestan como un cuadro febril de instauración rápida con afectación del estado general, tos, expectoración y dolor en el costado que aumenta con los movimientos que se realizan al respirar.

- Las infecciones del tracto urinario son también más frecuentes en estos pacientes. También en ellos es más frecuente que infecciones como las cistitis se compliquen.

En la mayoría de los casos los gérmenes que las producen (enterobacterias) y los mecanismos por los que producen la infección (vía ascendente) son los mismos que en la población general. Dada la mayor facilidad que presentan estos pacientes para las complicaciones, cuando la fiebre persista a pesar del tratamiento antibiótico durante más de cuatro días se debe sospechar una infección del riñón. El tener presente la posibilidad de estas complicaciones es importante ya que no siempre se manifiestan como en las demás personas.

Así en los pacientes diabéticos afectan con más frecuencia a los dos riñones y sólo en una pequeña proporción de los mismos se manifiestan signos como la presencia de una masa en el flanco o en el abdomen. En los pacientes diabéticos también son más frecuentes las infecciones del tracto urinario por hongos y el abanico de cuadros clínicos incluye toda la vía renal, desde la presencia de los gérmenes sin causar molestias en la orina, hasta infecciones de los riñones de mayor gravedad.

- La otitis externa maligna es otra de las infecciones que son características de los pacientes diabéticos. Esta infección rara del conducto auditivo externo puede comprometer la vida de los pacientes.

Esta causada por la bacteria Pseudomonas aeruginosa y se manifiesta por un dolor muy importante en el oído, supuración a través del mismo y pérdida de audición.

El problema de esta infección es que puede retrasarse el diagnóstico varias semanas, confundiéndola con una otitis externa banal y en su evolución puede comprometer estructuras del cráneo conduciendo a la muerte del paciente.

- Otra infección característica de estos pacientes son las causadas por hongos del género Rhizopus en el interior de los senos nasales y que por contigüidad puede llegar al cerebro.

Esta infección extremadamente grave es característica de las descompensaciones diabéticas y la consiguiente cetoacidosis.
Las manifestaciones más tempranas incluyen dolor importante a nivel del globo ocular y en la cara en la zona de los pómulos, menor ventilación por la nariz y presencia de supuración a través de la misma.

El cuadro evoluciona afectando al globo ocular y con úlceras en paladar y en la mucosa nasal.

Muchos de los cuadros descritos más arriba son cuadros graves que pueden comprometer la vida del paciente.

Siempre que se sospechen se debe acudir al médico, quien determinará la posibilidad o no de tratar al paciente en su domicilio. Como cuadros infecciosos que son, su tratamiento depende de fármacos con actividad antimicrobiana (antibióticos), es decir que causan la muerte de los gérmenes. Este tipo de fármacos se caracteriza por presentar actividad especifica frente a cada tipo de bacteria (no en vano muchas de estas sustancias son producidas de forma natural por las bacterias para defenderse de otras bacterias).

La elección del fármaco eficaz y la pauta en la que se debe administrar requiere el conocimiento tanto de los distintos cuadros como de su localización y de los gérmenes responsables. Es por ello que siempre será una decisión del médico que atiende al paciente y observa las lesiones la elección del fármaco en cuestión y las dosis a las que se debe administrar.

Además, en alguno de los cuadros descritos puede ser necesario limpiar quirúrgicamente la zona de la lesión para que los tejidos se recuperen.

• Realizar un estricto control de la diabetes. Cuanto mejor estén los niveles de glucosa en la sangre, mejor trabajará el sistema inmune y las defensas del organismo frente a la infección. Esta es la manera de evitar o de romper el círculo vicioso entre diabetes e infección, que se describe en las secciones anteriores.

• Prevenir la gripe. Comparado con la gente sin diabetes, estos pacientes tienen un 70% más de posibilidades de desarrollar una neumonía potencialmente fatal como complicación de un proceso gripal. Pero la gripe se puede prevenir asegurando la vacunación cada otoño. La mayoría de la gente llama a cualquier mal resfriado gripe, pero se trata de infecciones del tracto respiratorio por distintos por virus y con distinta gravedad.

• Prevenir las infecciones de las encías. La zona entre los dientes y las encías es un excelente terreno para que las bacterias crezcan y en su crecimiento dañan los dientes aumentando el riesgo de caries y la pérdida de los dientes. La mejor forma de evitarlo es cepillarse los dientes y el uso de seda dental a diario, visitando al dentista al menos dos veces al año.

• Prevenir las infecciones de la piel. Una de las complicaciones más insidiosas de la diabetes es la alteración de los nervios conocida como neuropatía, que hace que la piel sea menos sensible al dolor.
  
  El paciente puede sufrir cortes, golpes o quemaduras y no darse cuenta. Estas heridas pueden llegar a infectarse incluso antes de haber percibido su presencia. Por eso es importante examinarse regularmente en un espejo o pedirle a un familiar o compañero ayuda. Lavar cuidadosamente con jabón y agua cualquier corte o herida por pequeño que este sea y aplicar posteriormente un antiséptico, acudiendo inmediatamente al médico si se ve la zona inflamada, con sensación de calor, enrojecimiento o con pus.

• Prevenir las infecciones vaginales por hongos. Como se comentó anteriormente los hongos que causan con más frecuencia este tipo de infecciones son las levaduras denominadas Candida, que florecen con mayor facilidad en presencia de un medio rico en glucosa, por eso un estricto control de la diabetes es el primer paso para evitar estas infecciones. Además se recomienda usar ropa interior de algodón puro para evitar humedad en la zona, ya que ésta también favorece el crecimiento de los hongos. En caso de notar prurito, quemazón o fluido en la zona vaginal se debe acudir al médico para que administre un antifúngico.

• Prevenir las ulceras en el pie. Una úlcera es una herida abierta, en este caso en la piel del pie. Esto supone que desaparezca la barrera natural que ofrece la piel a los gérmenes que en ella residen. Esto es especialmente cierto en la piel del pie, donde el número de gérmenes por centímetro cuadrado es superior al de otras zonas y en el paciente diabético en el cual, como ya se describió, ciertos gérmenes, como los estafilococos encuentran condiciones favorables para su desarrollo. Los diabéticos son especialmente propensos a realizarse este tipo de heridas al tener disminuida la sensibilidad de la zona. Además, la obesidad puede hacer difícil examinar uno mismo la zona y debido al mal riego, el aporte de nutrientes y de oxígeno se encuentra disminuido, siendo más fácil que se desarrollen infecciones, por ejemplo, por bacterias anaerobias (aquellas que viven en ausencia de oxígeno).

Dr. Andrés Suárez Alonso
Médico Especialista en Microbiología Clínica
Comité Editorial Saludalia