Infecciones del aparato genital femenino

Podemos distinguir las infecciones del tracto genital inferior que afectan a la mucosa vaginal y vulva, muy frecuentes y las infecciones del tracto genital superior, más graves, y que afectan a cuello de útero (cérvix), útero, trompas de Falopio y ovarios.

Infecciones del tracto genital inferior

Las vulvitis, uretritis, vulvovaginitis y úlceras genitales pueden presentar una sintomatología común, como molestias al orinar o disuria, aumento de la frecuencia de las micciones (polaquiuria), picor o prurito vulvar, dolor a la penetración o dispareunia, aumento de flujo vaginal o leucorrea, etc. La leucorrea es un motivo de consulta frecuente. Ahí que tener en cuenta que la secreción vaginal, incluso en ausencia de infección, puede variar, tanto en su aspecto como en su cuantía por muchas causas como cambios hormonales, fibromas uterinos, estimulación sexual, ectopia cervical, procesos alérgicos, etc.

Infecciones vulvovaginales

Afectan principalmente a la mucosa de la vagina y secundariamente a la de la vulva.

Vaginosis bacteriana

Representa el 60% de las infecciones vulvovaginales. La flora bacteriana normal de la vagina (Lactobacillus) se ve reemplazada por la bacteria Gardnerella vaginalis y por distintas especies de bacterias anaerobias (la concentración de bacterias anaerobias en el interior de la vagina aumenta de 10 a 100 veces). Los factores de riesgo para desarrollar la infección son enfermedades de transmisión sexual, promiscuidad y uso de dispositivos intrauterinos (DIU). La importancia que se le concede viene dada por su relación directa con el cuadro conocido como enfermedad pélvica inflamatoria que se describe más adelante. Los criterios clínicos, sobre los cuales se establece el diagnóstico son: exudado vaginal relativamente abundante, homogéneo, no viscoso, blanquecino, adherente y maloliente. El pH vaginal se eleva a 4'7- 5'5. Si se mezcla el exudado con hidróxido de potasio al 10% se reproduce un típico olor a pescado. Al microscopio óptico se observan las  células del epitelio vaginal recubiertas por las bacterias, y no suele haber células inflamatorias. El tratamiento se realiza con antimicrobianos por vía oral durante una semana o en forma de cremas vaginales. No es necesario tratar al compañero sexual.

Vulvovaginitis por Candida

Las infecciones vaginales por hongos (Candida spp. es un hongo levaduriforme) suponen de un 30% a un 35% de las infecciones vaginales y en su mayor parte son debidas a la especie Candida albicans. Tanto la colonización (presencia de las levaduras multiplicándose pero sin causar infección) como la infección son frecuentes. El origen del hongo puede ser tanto a partir de la propia flora endógena del paciente (Candida forma parte de la flora del tubo digestivo) o bien por contacto sexual. Entre los factores relacionados se describen: diabetes, anticonceptivos orales, antibióticos y el embarazo. Las molestias son bastante típicas e incluyen picor, quemazón, irritación y un exudado vaginal que se adhiere a la mucosa blanquecino o amarillento (tradicionalmente se describe como requesón). La inflamación de la zona vulvovaginal y las excoriaciones y fisuras en la mucosa son frecuentes. El diagnóstico es clínico. En un examen en fresco (sin necesidad de tinciones) al microscopio óptico se podrían ver numerosas levaduras. El tratamiento se realiza con antimicrobianos antifúngicos tanto por vía oral como tópica. En cuanto al pronóstico a veces se presentan recaídas que obligan a reevaluar el tratamiento.

Vaginitis por Trichomonas

La infección por el parásito Trichomonas vaginalis es una de las enfermedades de transmisión sexual más frecuentes y representa del 5% al 10% de las infecciones  vulvovaginales. Cerca del 50% de las mujeres que son portadoras del microorganismo no presentan síntomas lo que sin duda facilita el contagio ya que estas no inician tratamiento. Las molestias más habituales son  leucorrea abundante (espumosa, amarillo- verdosa y maloliente), disuria o molestias al orinar,  molestias con la penetración o dispareunia, picor o prurito vaginal. En la exploración la vagina se ve inflamada y el cuello del útero enrojecido clásicamente se describe con aspecto de frambuesa. El diagnóstico en los casos de enfermedad se establece a partir de una muestra de exudado vaginal en el cual en un examen en fresco al microscopio óptico se ven los protozoos parásitos flagelados. También se puede recurrir al cultivo. El tratamiento se realiza con antimicrobianos bien en una sola dosis o dosis múltiples cada 8h durante una semana. Es necesario tratar a la pareja.

Úlceras genitales

Se trata de un motivo de consulta frecuente en la clínica de enfermedades de transmisión sexual. Una úlcera en los genitales, de reciente aparición, en un individuo sexualmente activo debe hacer pensar en una enfermedad de transmisión sexual. Hay distintas enfermedades infecciosas que producen este tipo de úlceras. Es importante que el médico las distinga ya que cada una tiene un tratamiento antimicrobiano distinto y específico. Este por otra parte es muy importante desde el punto de vista epidemiológico para controlar la infección en la población. Consecuencia de la infección suelen verse aumentados de tamaño los ganglios linfáticos de la zona inguinal.

Las infecciones que producen este tipo de úlceras son: infección genital por el virus del herpes simple, sífilis (infección producida por la bacteria Treponema pallidum), chancroide (producido por la bacteria Haemophilus ducrey) y el Linfogranuloma venéreo (producido por la bacteria Chlamydia trachomatis). Si bien tradicionalmente se describieron las características clínicas de cada uno de ellos diferenciarlos únicamente en base a estas no siempre es fácil. Se dispone de pruebas de laboratorio (básicamente estudios serológicos y cultivos) específicos en cada caso. Es muy importante acudir al médico para a partir del diagnóstico de cada una establecer un tratamiento.

Verrugas genitales por el virus del papiloma humano

Se trata de la enfermedad de transmisión sexual producida por un virus más frecuente. Se estima que entre las mujeres de 0 a 34 años la incidencia de la infección por el virus del papiloma humano (VPH) es del 6%. Hay distintos tipos de virus VPH y se ha visto que alguno de ellos están implicados en los cambios iniciales que tienen lugar cuando se desarrolla un cáncer del cuello del útero. Muchos pacientes con esta infección presentan a la vez otras enfermedades de transmisión sexual.

Las verrugas genitales o condilomas acuminados presentan una superficie irregular como la de una coliflor, de color rosado y tamaño variable, aparecen en la región genital y perianal. Por lo general no producen molestias si bien esto depende del lugar en el que asienten. El diagnóstico se realiza con la exploración clínica si bien hay algunas pruebas de laboratorio que pueden ayudar (por ejemplo, citologías con una tinción de Papanicolau o técnicas para detectar el ácido nucleico de los virus en el tejido). Hay distintos tratamientos: medicamentos tópicos, crioterapia, láser, electrocauterio. Es importante realizar una citología con una tinción de Papanicolau para descartar una displasia cervical (lesión precancerosa). En el 65% de las ocasiones las verrugas vuelven a aparecer.

Infecciones del tracto genital superior

Se consideran infecciones del tracto genital superior aquellas que afecta al útero (el cuello del útero o cérvix se considera en el límite), trompas de Falopio, y en los casos más graves a los ovarios.

Enfermedad inflamatoria pélvica

Se refiere al síndrome que tiene lugar cuando los microorganismos ascienden desde el cuello de útero (sin relación con la presencia de embarazo o cirugía) y afectan el endometrio (mucosa que recubre el interior del útero) produciendo endometritis, a las trompas de Falopio provocando salpingitis, ovarios (ooforitis) y a estructuras de las pelvis contiguas pudiendo llegar a producirse una peritonitis pélvica.

Es más frecuente en mujeres por debajo de los 35 años de edad; rara vez tiene lugar antes de la menarquia (primera menstruación) o después de la menopausia. Los factores de riesgo que se han relacionado son: promiscuidad, enfermedad inflamatoria pélvica previa, uso de dispositivos anticonceptivos intrauterinos DIU y abortos. En cuanto a los anticonceptivos la relación es variable según el método: los preservativos protegen, el DIU se ha descrito que aumenta ligeramente el riesgo y los anticonceptivos orales tienen un efecto poco claro.

Los microorganismos que con más frecuencia están implicados como causa de enfermedad inflamatoria pélvica son:

Neisseria gonorrhoeae (vulgarmente conocido como gonococo), es la causa más frecuente. Puede causar otras infecciones como poliartritis migratoria, endocarditis, infección del ano y uretritis (que puede ser asintomática). Es más fácil que la transmisión sea del hombre a la mujer que al contrario. Entre los factores de riesgo relacionados con esta infección se describen mujer joven, nivel socio- económico bajo y múltiples compañeros sexuales.

Chlamydia trachomatis. Infecta al 5% de las mujeres no embarazadas y la mitad de ellas no tendrán ninguna molestia y la apariencia del cuello del útero es normal. Los factores de riesgo  de la infección son similares a los vistos para Neisseria gonorrhoeae. Lo más frecuente es la infección del cuello del útero o cervicitis. Los hallazgos a la exploración son similares a los de la infección por Neisseria gonorrhoeae.

Aunque en el pasado se relacionaba Actinomyces con la enfermedad inflamatoria pélvica asociada con los DIU parece que esta relación no es tan clara. Si bien de un 4% a un 8% de las usuarias de DIU pueden tener microorganismos similares aActinomyces su presencia no ha sido equiparada con actinomicosis pélvica ni se ha cuantificado con un riesgo posterior  de infección pélvica.

La paciente con enfermedad inflamatoria pélvica puede presentar dolor abdominal bajo, fiebre, leucorrea y/o sangrado uterino anormal. Con frecuencia las molestias aparecen durante o poco después de la menstruación. En la cervicitis puede aparecer un exudado vaginal mucopurulento amarillo-verdoso con células inflamatorias. En la salpingitis aguda el comienzo suele ser poco  después de la menstruación. El dolor abdominal bajo progresivamente se hace importante. Por lo general están afectadas las dos trompas. Pueden aparecer nauseas y vómitos. Es frecuente la presencia de fiebre, leucocitosis, exudado cervical mucopurulento, sangrado vaginal irregular y vaginosis bacteriana. Se puede desarrollar, como consecuencia de la extensión de la infección,  un cuadro de peritonitis. Si no se trata adecuadamente puede dar lugar a un cuadro de salpingitis crónica, con la formación de cicatrices en las trompas. Entre las secuelas se describe dolor abdominal crónico, irregularidades menstruales e infertilidad.

Las complicaciones son el desarrollo de un absceso tuboovárico (hasta en un 15%) y el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (cuadro de perihepatitis).

El diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica se basa en el cuadro clínico y la exploración física (la palpación del abdomen y de las estructuras afectadas es muy dolorosa) y en los estudios microbiológicos que permiten demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis. En ocasiones, se recurre a otras pruebas como ecografías o toma de biopsias.

El objetivo del tratamiento es erradicar la infección y evitar la infertilidad y embarazos ectópicos posteriores. En función de la situación clínica y antecedentes de la paciente se ingresará en el hospital. Es fundamental el uso precoz de antimicrobianos, en cuanto se hayan tomado las muestras para cultivo microbiológico, por vía parenteral (intramuscular o vía intravenosa en el caso de que se haya ingresado). Es necesario tratar a las parejas.