El cólico nefrítico es la manifestación clínica inicial más frecuente de la existencia en la vía urinaria de un cálculo.

Se trata de un dolor agudo e intenso que evoluciona entre episodios penosos. Como dolor intenso, origina reacciones psicológicas que añaden en ocasiones al cuadro álgido, cierto grado de sufrimiento.

Este cuadro es uno de los síndromes dolorosos más acentuados conocidos por la práctica médica en la asistencia de urgencias, por la brusquedad, intensidad y agudeza de sus síntomas.

El origen de éste cuadro habitualmente es un cálculo que, procedente de las cavidades renales, camina a través del uréter, (estructura que comunica el riñón con la vejiga, vehiculizando la orina), hacia la vejiga, para ser eliminado al exterior a través de la uretra. Cuando esta migración se ve interrumpida por alguna causa o circunstancia, el cálculo sufre una parada, se enclava o impacta en un lugar determinado y causa los síntomas propios del cólico nefrítico.

A veces el cuadro no se debe a la presencia de un cálculo sino a la de un pequeño coágulo, o a la dificultad de paso del bolo urinario por una zona estrechada o rectificada por distintas causas, en su camino de drenaje hacia la vejiga en ciertos momentos en que se produce un aumento en la excreción urinaria.

Las circunstancias que favorecen el estancamiento litiásico, pueden ser ciertas peculiaridades anatómicas del tracto urinario, como angulaciones normales del uréter durante su trayecto hacia la vejiga y que son, en cierto modo, normales en la transición entre pelvis renal y uréter, la región de cruce de los vasos iliacos, el área del ligamento ancho en las mujeres o del conducto deferente en los varones, o en la zona de uréter que camina durante un cierto trayecto por el espesor de la pared vesical hasta desembocar en el interior de ésta; o deberse también a características propias del cálculo como son su tamaño, morfología, superficie,.... El tamaño es un dato importante a considerar, ya que aquellos de tamaño inferior a 5-6 mm de diámetro son presumiblemente expulsables de forma espontánea.

Este intenso dolor se debe a que por encima del lugar de impactación del cálculo, se produce un aumento brusco de la presión intraluminal (en el interior del sistema colector). Este aumento de presión produce asimismo dos hechos: por un lado la distensión de la cápsula renal por el edema y el glaucoma renal secundario al aumento del flujo, y por otra parte, la distensión de las estructuras extra e intraparenquimatosas. Al incrementarse la presión intraluminal se distienden las cavidades renales y, por lo tanto, el músculo liso de la estructura pielo-ureteral y los elementos fibroconjuntivos de la cápsula renal. A estos niveles hay unos receptores nerviosos que captan cambios en la tensión de las estructuras y que son los que desempeñan un papel en la transmisión de la sensibilidad. Al producirse el estímulo de éstos, se transmite por unas vías nerviosas llamadas simpáticas al sistema nervioso central, donde se integra toda la información recibida de dichas estructuras y se realiza un reconocimiento consciente del dolor.

Otros factores que participan en la crisis dolorosa son: la posible extravasación tisular de orina (la hipersecreción puede producir una fisura o rotura de la vía urinaria) que irrita la mucosa; la distensión de las fibras musculares del uréter y de la musculatura esquelética proximal; el espasmo local e incluso la inflamación de toda el área próxima al cálculo. Sin embargo serán los cambios uro y hemodinámicos que la obstrucción ureteral produce, los que expliquen la clínica .

La obstrucción total y mantenida puede llevar a un deterioro de la función renal motivado por el aumento de la presión en el interior de la vía excretora, que frena el filtrado que se realiza en una estructura de la unidad básica del riñón o nefrona y que se denomina glomérulo , disminuyendo también el flujo renal, provocando a la larga ambos fenómenos una atrofia renal hidronefrótica (dilatación del sistema colector renal por acumulación de orina).

Los cambios de presión más significativos se producen inmediatamente después de la obstrucción en las primeras horas, apareciendo a continuación mecanismos de compensación que permiten mantener el filtrado glomerular sin que se generen presiones dentro de la pelvis renal elevadas.

La obstrucción origina así mismo cambios hemodinámicos intrarrenales. El flujo renal aumenta bastante en la primera hora y media, para descender a un 50% de los niveles basales en 12 a 15 horas.

Habitualmente el cuadro se manifiesta en un sujeto que encontrándose previamente bien, presenta de forma paroxística un dolor muy intenso y de tipo cólico (es decir con intercrisis de discreto alivio y posterior empeoramiento álgido) en la región costolumbar del lado afecto, que se dirige posteriormente de forma descendente hacia la fosa ilíaca, zona inguinal homolateral, testículo en el varón y vulva en la mujer, así como a la cara interna del muslo en ambos sexos.

A veces se acompaña de síntomas urinarios como son la hematuria (sangre en orina), el aumento de la frecuencia miccional o polaquiuria con micciones escasas en volumen, escozor miccional con cierto grado de disconfort vesical y uretral miccional , sobre todo cuando el cálculo está próximo a vejiga.

La crisis álgida, intermitente de "tipo cólico", tiene una duración de minutos u horas, pudiéndose repetir a lo largo de días y soliendo finalizar con la expulsión del cálculo en forma de arenillas o de un verdadero fragmento litiásico, generando un gran alivio para el paciente. Se han descrito como factores desencadenantes el esfuerzo mantenido, una larga caminata, una comida copiosa o la ingesta abusiva de alcohol.

Suele acompañarse de un marcado cortejo de síntomas viscerales, fundamentalmente sensación de plenitud y meteorismo. También hay manifestaciones dependientes de procesos irritativos locales, apareciendo cierto grado de defensa abdominal localizada que producen contracturas del músculo esquelético próximo al área sacroilíaca, del cuadrado lumbar y de los músculos oblicuos del abdomen. Se producen además con frecuencia manifestaciones vegetativas consistentes en un aumento de la frecuencia cardiaca, cierta alteración en la presión arterial, palidez y sudoración fría.

El cólico nefrítico tiene un marcado componente emocional que puede incluso llegar a ser desproporcionado en intensidad y duración con respecto al estimulo doloroso. Como más frecuente se trataría de un paciente pálido, con sudoración fría, angustiado y agitado, que es incapaz de permanecer quieto y/o tranquilo ni un solo momento, y que tras el cese de la crisis cólica, se le ve como sufriendo, esperando una nueva crisis. En ocasiones todo éste cuadro puede acompañarse de fiebre convirtiéndose en un cólico renal séptico, proceso más delicado y que precisa una actuación más diligente, ya que puede ser el origen de un grave proceso séptico que puede encaminar al shock. En circunstancias especiales como los pacientes monorrenos, litiasis bilaterales...., el cólico puede también complicarse con una falta de emisión de orina o anuria, que puede ocasionar un deterioro rápido de la función renal con importantes consecuencias sistémicas para el afectado.

De forma tradicional se establece éste por la clínica típica que presenta éste tipo de paciente, así como por la exploración física, el estudio del sedimento urinario y las pruebas radiológicas complementarias.

En cuanto a la exploración física destacan: la presencia de una puñopercusión renal positiva ipsilateral (golpeando suavemente con el puño el explorador, sobre la fosa lumbar homolateral al proceso cólico, se reproduce el cuadro produciéndose un dolor en dicha fosa renal que puede incluso irradiar por el trayecto ureteral hacia región inguinal y/o genitales); también pueden ser dolorosos los puntos ureterales que comprenderían las zonas lumbar baja y por delante desde unos centímetros más bajos del reborde costal y próximo al resalte de la espina ilíaca anterosuperior, hacia la región inguinal - genitales externos (testículo en varón y labio mayor homolateral en la mujer).

El examen en fresco del sedimento urinario puede mostrar la existencia de microhematuria (hematíes en orina) y cristaluria (cristales de oxalato cálcico, ácido úrico, fosfatos...) alteraciones del pH urinario (alcalino en litiasis de fosfato, ácido en las de ácido úrico), ó bacteriuria o leucocituria en el caso de un cólico renal séptico.

Con respecto a los métodos de imagen complementarios, la radiografía simple del aparato urinario es fundamental; ya que al estar el 90% de los cálculos compuestos por calcio y por lo tanto ser radiopacos, serán descubiertos con facilidad por ésta técnica. Sin embargo, los cálculos pequeños (menores de 2 mm) y los radiolúcidos (de ácido úrico por ejemplo), no se van a poder diagnosticar con una radiografía simple, debiéndose recurrir a otras exploraciones radiológicas como la ecografía, tan usada actualmente y el urograma intravenoso .

La litiasis, aún siendo cálcica y radiopaca, puede estar enmascarada por el gas intestinal o estructuras óseas, o ser confundida con otro tipo de formaciones cálcicas. En estas circunstancias, es necesaria la práctica de otras proyecciones radiológicas (laterales, oblicuas...); pudiéndose así en ocasiones realizar diagnóstico diferencial con otros procesos que pueden llevar a engaño como son los flebolitos pelvianos (calcificaciones vasculares venosas), aneurismas vasculares calcificados, calcificaciones costales, contrastes yodados de exploraciones previas por otros motivos, ganglios abdominales calcificados, cuerpos extraños...

Otros métodos radiológicos de gran valor son:

• La Urografía intravenosa, la cual confirma el diagnóstico del cálculo ya sospechado en la radiografía
• Simple ya sea por su baja densidad radiológica, su localización y morfología dudosas o tratarse de cálculos radiotrasparentes. Se trata de una prueba morfofuncional, es decir que nos aporta información acerca de la funcionalidad de ambos sistemas excretores renales así como de su morfología. Durante un cólico renal habitualmente la unidad renal afecta presenta un cierto retardo funcional y cuando existe obstrucción ureteral, el tracto urinario por encima del obstáculo aparece dilatado (ureterohidronefrosis).
• Ecografía , esta técnica inocua ya que no emite radiaciones como las anteriores y que por lo tanto se puede realizar tantas veces como uno quiera incluso en pacientes embarazadas, nos informa de la repercusión que está provocando sobre el riñón la existencia del cálculo. Además puede detectar tanto cálculos radiopacos como radiotrasparentes renales. Sin embargo el diagnóstico de cálculos de localización en uréter es más complicada. Hoy día constituye una de las primeras pruebas radiológicas a pedir ante un cuadro de cólico renal, pero siempre acompañada de una radiografía simple de vías urinarias que no debe faltar en una valoración inicial.
• Pielografía ascendente (inyección de material de contraste, una vez canalizado el uréter por instrumentación a través de la uretra, para ver todo el sistema excretor hasta el riñón) usado en casos seleccionados cuando tanto la ecografía como la radiografía simple no pueden detectar un cálculo radiotrasparente y el paciente presenta antecedentes de reacciones adversas al contraste intravenoso. Lo primero es acudir a un centro hospitalario que es el lugar donde podrán administrarle el tratamiento más adecuado.