En el momento actual no existe ninguna duda sobre la relación causa-efecto existente entre el hábito de fumar y determinadas enfermedades fundamentalmente respiratorias, cardiovasculares y neoplásicas. También está suficientemente demostrada la relación entre el tabaquismo y la mortalidad precoz.

Ya en 1964 el Instituto Nacional de Salud de Estados Unidos puso de manifiesto que el tabaco era la causa prevenible de enfermedad más importante en los países occidentales y, hoy en día, podemos decir que el hábito de fumar constituye la primera causa de muerte en estos países.

Sin embargo, la importancia del tabaquismo pasivo ha sido reconocida más tardíamente y continua siendo motivo de controversia. Entendemos por tabaquismo pasivo la inhalación involuntaria del humo del tabaco existente en espacios cerrados, que procede de la contaminación del ambiente producida por el humo de tabaco consumido por las personas fumadoras. A diferencia de lo ocurrido con el hábito de fumar, el problema del tabaquismo pasivo no ha sido valorado hasta la década de los 70, siendo de nuevo el Instituto Nacional de Salud norteamericano el que en 1972 estableció la relación entre tabaquismo pasivo y cuatro aspectos sanitarios concretos como eran: incremento de morbi-mortalidad perinatal, incremento de infecciones respiratorias en la infancia, alteraciones de las mucosas y agravamiento de enfermedades respiratorias y cardiovasculares preexistentes.

Desde aquellos primeros informes, se han multiplicado el número de trabajos y publicaciones aparecidas en torno a este problema y, actualmente existen suficientes datos que confirman la relación entre tabaquismo pasivo y determinadas enfermedades, fundamentalmente cardiorrespiratorias.

Resulta difícil estimar tanto la cifra de población que debe ser considerada como fumadora pasiva como el grado de exposición al humo de tabaco de esta población.

El primer aspecto se deriva de la fuente de exposición. Existen dos tipos de exposición ambiental fundamentales: la exposición en el domicilio y la exposición en el medio de trabajo. Si bien los primeros estudios de prevalencia de enfermedad en fumador pasivo fueron llevados a cabo considerando fundamentalmente la exposición en el hogar, en los últimos años se ha prestado particular atención al ambiente laboral. Sin embargo, probablemente quedan fuera grupos de población con exposición intermitente, social, en medios de transporte, lugares públicos recreativos, etc. Los estudios encaminados a valorar la prevalencia del tabaquismo pasivo son de dos tipos: los epidemiológicos y los basados en determinaciones biológicas como son la medida de niveles de cotinina en saliva, orina y sangre, tasa de carboxihemoglobina en sangre venosa o niveles de monóxido de carbono en aire espirado.

Estudios epidemiológicos han demostrado que un 70% de la población general puede estar expuesta al humo del tabaco a lo largo del día, y dentro de esta, un elevado número corresponde a fumadores pasivos. De hecho, las cifras de tabaquismo pasivo se elevan a un 30% en el ámbito laboral y a un 12-16% en el ámbito doméstico. En estos lugares la exposición será prolongada en el tiempo, lo que justifica que se calcule que al menos exista un 12% de fumadores pasivos expuestos al humo de tabaco durante un período de tiempo de al menos 8 horas diarias. La importancia del tiempo de exposición se deriva de la relación existente entre la cantidad de exposición, medida por la intensidad y duración de la misma, y el desarrollo de patología.

Todavía más difícil resulta establecer las equivalencias entre tabaquismo pasivo y activo, o la correlación existente entre grado de exposición y riesgo de enfermedad. En el ambiente doméstico se ha introducido el índice Año/fumador, que es el resultado de multiplicar el nº de fumadores existentes dentro de la casa por el nº de años de convivencia. Hay que tener en cuenta la influencia de numerosas variables, sobre todo el nº de cigarrillos diarios consumidos por los convivientes fumadores.

Estos factores todavía serán de más difícil constatación en la exposición laboral o la sufrida durante actividades recreativas. Se estima que una persona encerrada durante 5 horas en una habitación de 30 metros cuadrados de superficie, en la cual se fumasen 2 cigarrillos a la hora, estaría sometida a una exposición equivalente a fumar un cigarrillo.

Por otra parte, parece que el riesgo asociado al tabaquismo pasivo depende más de la exposición continuada al humo de tabaco y que de la inhalación aguda, así como del grado de susceptibilidad individual. Con carácter general, se considera como población más vulnerables, los niños, las mujeres gestante y los enfermos crónicos. Por último, es posible que el humo inhalado por los no fumadores, sea más nocivo que el que inhalan los fumadores, debido al mayor contenido en algunas sustancias oxidantes y cancerígenas, como los benzopirenos, derivados de la corriente secundaria, es decir, la que se origina por la combustión espontánea del cigarrillo.

Con respecto a las cifras de mortalidad, estudios realizados en Estados Unidos atribuyen al tabaquismo pasivo alrededor de 53.000 muertes anuales, cifras que si extrapolasen a la población española representarían unas 5000 a 6000 muertes al año. Si tenemos en cuenta que las cifras del tabaquismo activo en España, en el momento actual duplican a las que existen entre la población norteamericana, el riesgo por tabaquismo pasivo en nuestro país será probablemente mucho mayor.

En cuanto a las enfermedades más relacionadas con exposición involuntaria al humo de tabaco, sin duda los 4 grupos que han sido más estudiados son: cáncer de pulmón, enfermedad cardiovascular, enfermedades respiratorias crónicas, incluyendo asma, bronquitis crónica y enfisema y alteraciones en recién nacidos y niños en general. Aparte de esto hay que tener en cuenta el desarrollo de otras neoplasias como laringe, boca, mama y vejiga, enfermedad vascular periférica, incremento de infecciones respiratorias, etc.

La existencia de una relación directa entre tabaquismo y cancer de pulmón, ha motivado que los primeros estudios realizados en fumadores pasivos se centrasen en este aspecto.

Ya en 1981, Hirayama publicó un estudio en el que se ponía de manifiesto que el riesgo de mortalidad por cáncer de pulmón en mujeres no fumadoras casadas con un fumador, era el doble que el de aquellas casadas con un no fumador. Las cifras de riesgo relativo se relacionaban con el número de cigarrillos fumados por el marido y eran máximas cuando este consumía más de 20 cigarrillos al día. Estos estudios han sido posteriormente corroborados por otros estudios y en 1986 el Instituto Nacional de Salud norteamericano estableció que el tabaquismo pasivo era causa de diversas enfermedades, entre ellas el cáncer de pulmón.

En 1997 Hackshaw publicó un metanálisis de la literatura existente sobre cáncer de pulmón y tabaquismo pasivo en personas no fumadoras casadas con fumadores. Del total de estudios considerados 39 fueron considerados válidos para el análisis, llegándose a la conclusión de que los sujetos no fumadores expuestos al humo de tabaco tienen un riesgo significativamente mayor de desarrollar un cáncer de pulmón que los no expuestos, y que este riesgo se correlaciona con el grado de exposición. Aunque posteriormente se ha publicado un reanálisis que pone de manifiesto posibles sesgos relacionados con los tamaños muestrales, todavía el riesgo en población expuesta superaría al de la no expuesta en al menos un 15%.

En cuanto a cáncer de pulmón y tabaquismo pasivo secundario a exposición laboral, también ha sido objeto de atención en los últimos años. Recientes metanálisis de la literatura disponible, valorando los datos de exposición obtenidos tanto mediante encuestas como por análisis biológicos, han estimado que el riesgo de cáncer de pulmón en población con tabaquismo pasivo secundaria a exposición laboral superaría en un 13% al de la población control. Este riesgo, menor al presentado en los fumadores pasivos domésticos en general, equivaldría al que estos últimos presentan cuando los convenientes fuman menos de 10 cigarrillos diarios, lo que está de acuerdo con los estudios que biológicos, basados en los niveles de cotinina, que demuestran que el riesgo de exposición laboral equivale al 42% del que supone la exposición en el hogar.

En resumen, de acuerdo con los datos disponibles, podemos decir que el riesgo relativo de cáncer bronquial en fumadores pasivos es de 1,5 a 2 veces superior al de la población no fumadora y se relaciona con la intensidad de la exposición. El riesgo es mayor cuando la contaminación es en el hogar que cuando es laboral. Este último aspecto parece determinado por el grado de exposición.

Numerosos estudios epidemiológicos han demostrado la asociación existente entre el hábito de fumar y el desarrollo de enfermedad cardiovascular incluyendo hipertensión, cardiopatía isquémica, arteriopatia periférica y enfermedad cerebrovascular. Sin embargo, los estudios son menos concluyentes en relación con el tabaquismo pasivo. Como ocurre en relación con el cáncer bronquial se puede distinguir entre el riesgo cardiovascular del fumador pasivo por exposición en el hogar, del que presenta el fumador pasivo en el medio laboral.

Han sido publicados numerosos estudios que muestran que las personas no fumadoras casadas con fumadores muestran una mayor incidencia de enfermedad cardiovascular, fundamentalmente cardiopatía isquémica. Un meta-análisis de la literatura llevado a cabo por Thun, en el que se revisaban 17 estudios, 9 de cohortes y 8 de casos y control, establecía un riesgo relativo de 1,5 para los convivientes con fumadores, cuando se comparaban con no fumadores. Los mismos resultados demuestra el metanálisis de Hu y cols publicado en 1999 y que pone también de manifiesto la existencia de una relación entre la magnitud de la exposición y el riesgo de enfermedad.

Con respecto a la exposición en el ámbito laboral, el riesgo del fumador pasivo parece ser menor. En un metanálisis realizado por Kawachi y puiblicado en 1999, de los 6 estudios considerados válidos para el análisis, en 5 el riesgo relativo de enfermedad cardiovascular relacionada con la exposición pasiva al humo de tabaco en el trabajo, era superior a 1, pero no alcanzaba cifras estadísticamente significativas. Es posible que esta diferencia en relación con lo acaecido en el ámbito doméstico, biológicamente no explicable, pueda deberse al efecto "trabajador sano", o bien que existan sesgos derivados de que algunos trabajadores que se confiesan no fumadores, lo hayan sido. Incluso considerando estas modestas cifras, el nº de población es tan importante que en un trabajo publicado por Steenland se concluía que el exceso de muertes por cardiopatía isquémica entre la población fumadora involuntaria en Estados Unidos, podía establecerse en 340 al año, en el rango de edades de 35 a 70 años.

También se ha puesto de manifiesto la relación entre tabaquismo pasivo y enfermedad cerebrovascular. En un estudio recientemente publicado en el que se comparan 521 pacientes que habían sufrido un accidente cerebro-vascular con 1851 sujetos control, se vio que en los pacientes no fumadores sometidos a exposición ambiental al humo de tabaco, el riesgo de accidente cerebro-vascular era superior al de la población no expuesta, con un odd ratio de 1,82.

Si bien los datos expuestos ponen de manifiesto un riesgo de enfermedad cardiovascular mucho menor que el observado en fumadores activos, la prevalencia de ambas partes, tabaquismo pasivo y enfermedad cardiovascular, es tan elevada que en un reciente Taller de Trabajo dedicado a los riesgos de Salud atribuibles a la exposición ambiental al humo de tabaco, se concluía el grave problema de salud que esto representa y la necesidad de acentuar las campañas preventivas.