Los traumatismos dentales pueden variar desde una afectación leve del esmalte hasta la avulsión de un diente fuera de su hueso de sostén.

Existe una clasificación de los traumatismos realizada por Andreasen que resulta de una modificación de la clasificación propuesta por la OMS en su catalogación internacional de enfermedades aplicada a la Odontología y la Estomatología en 1978.

Esta clasificación comprende las lesiones de los tejidos duros dentales y de la pulpa del diente(nervio y vasos sanguíneos), así como de los tejidos que rodean al diente, la mucosa y el hueso de sostén.

Así pues, las lesiones traumáticas se clasifican en:

• Lesiones de los tejidos duros y la pulpa
• Fractura incompleta o infracción: es una fisura del esmalte.
• Fractura no complicada de la corona: fractura que afecta exclusivamente a esmalte o incluso a dentina pero sin exponer la pulpa.
• Fractura complicada de corona: afecta a esmalte y dentina con exposición pulpar.
• Fractura no complicada de corona-raíz: afecta a esmalte, dentina y cemento pero sin exponer la pulpa.
• Fractura complicada de corona y de raíz: afecta a esmalte, dentina y cemento, y produce exposición pulpar.
• Fractura de raíz: afecta al cemento, dentina y pulpa.  

• Lesiones en los tejidos periodontales
• Concusión: lesión de las estructuras que rodean al diente sin movilidad ni desplazamiento del mismo.
• Subluxación o aflojamiento: lesión de las estructuras de sostén en las que el diente está flojo.
• Luxación intrusiva: desplazamiento del diente en el hueso alveolar.
• Luxación extrusiva: desplazamiento parcial del diente en el alvéolo.
• Luxación lateral: desplazamiento del diente en dirección lateral dentro de su alvéolo. Suele acompañarse de fractura alveolar.
• Avulsión: salida del diente fuera de su alvéolo.  

• Lesiones en la encía o en mucosa bucal
• Laceración: herida producida por desgarramiento.
• Contusión: hemorragia submucosa sin desgarramiento.
• Abrasión: herida superficial por desgarramiento de la mucosa.

• Lesiones del hueso de sostén
• Conminución de la cavidad alveolar: con frecuencia se presenta junto a una luxación lateral o intrusiva.
• Fractura de la pared alveolar: se fractura una de las paredes del alvéolo donde se aloja el diente.
• Fractura del proceso alveolar.
• Fractura del maxilar superior o de mandíbula.  

Entre un 4 y un 30% de la población ha sufrido alguna vez un traumatismo en los dientes anteriores. En fase de dentición definitiva, los niños son más propensos a sufrir traumatismos que las niñas, especialmente entre los 7 y los 11 años. Esto es debido a una participación de manera más brusca por parte de los niños en juegos y deportes.

A menudo, el mecanismo por el cual se produce la lesión consiste en impactos directos con objetos o con la mano o el puño.

Los traumatismos dentales suelen afectar a uno o varios dientes pero un número reducido de ellos. Los dientes que con mayor frecuencia se fracturan son los incisivos centrales. Las personas que presentan los incisivos superiores más adelantados de lo normal(resalte) tienen 3 o 4 veces más posibilidades de traumatizarse los dientes anteriores superiores.

Existen defectos estructurales en los dientes que favorecen los efectos del traumatismo dental: ello ocurre en una alteración llamada amelogénesis imperfecta en la cual existen defectos de formación en el esmalte dental. Otra alteración es la dentinigénesis imperfecta (dentina mal formada) en la que pueden aparecer fracturas espontáneas de raíz atribuibles a la menor dureza de la dentina.

Al encontrarnos ante un caso de traumatismo dental en la clínica dental, debemos seguir el siguiente protocolo:

• Historia clínica y Exploración:
  Se debe considerar las lesiones traumáticas con carácter de urgencia, por ello, el tratamiento debe ser inmediato. Es necesario realizar una historia clínica y una exploración minuciosa que conducirá al diagnóstico y a partir de este, se realizará la planificación del tratamiento.  

•  Historia Clínica:
  Debemos obtener un relato breve del accidente que nos pueda indicar la existencia de otra lesión que puede requerir atención prioritaria. En este caso deberíamos enviar al paciente al servicio de urgencias del hospital más cercano.
  En estos casos es de suma importancia crear un ambiente de confianza y tranquilidad.
  Después de realizar una inspección clínica, se limpia la zona traumatizada con una solución fisiológica templada. Es muy importante conocer el tiempo transcurrido desde que se sufrió el accidente hasta que el paciente llega a recibir tratamiento. Este tiempo determina el tipo de terapéutica que debe emplearse así como el pronóstico de la vitalidad del diente.
  También debemos analizar la causa que produjo el accidente. Se debe considerar el trauma en la cavidad oral y en la cabeza o cara. Pueden existir a causa del trauma lesiones cerebrales que se manifestarían con síntomas como conmoción, edema, hemorragia o fractura de cráneo. Si se observa pérdida de conciencia, vómitos o convulsiones esta indicada la desviación inmediata a un centro médico.
  La dirección en la que se produjo el impacto nos puede ayudar para localizar el tipo y el lugar de la lesión.
  Si es la primera vez que el paciente acude al consultorio se debe redactar una historia clínica para reflejar si el paciente presenta alguna enfermedad sistémica o si está sometido a algún tratamiento farmacológico, ya que esto puede hacer alterar el tratamiento dental y el pronóstico. Si existe dolor dental espontáneo o ante algún estímulo debemos sospechar de exposición de dentina o pulpa.  

• Exploración clínica:
  Se debe preguntar dónde, cómo y cuando se produjo la lesión y después se realiza una exploración clínica intrabucal y extrabucal.

• Exploración extrabucal:
  Se debe registrar si existe tumefacción facial, hematomas, laceraciones o heridas en la cara del paciente.
  Se debe tener en cuenta la posibilidad de fractura de mandíbula o de cualquiera de los huesos faciales. La fractura de mandíbula se detecta ante una limitación del movimiento de la misma o ante una desviación en los movimientos de apertura y cierre. Si se constata una fractura de mandíbula o maxilar se remite al paciente al servicio de cirugía maxilofacial para su tratamiento inmediato.  

•  Exploración intrabucal:
  Se evalúa la presencia de laceraciones intrabucales, inflamación y hemorragia de mucosa y encía. Estas zonas se deben limpiar con irrigación. Se inspeccionan también las coronas dentales. Se pueden observar cambios de la coloración normal de las coronas. Estos pueden revelar hiperemia pulpar. También determinaremos desplazamientos de los dientes.

Una vez realizada la exploración inicial se contemplan los siguientes aspectos:

• Palpación: para verificar la movilidad de los dientes.
• Sensibilidad a la percusión: si hay dolor nos indica lesión del ligamento periodontal.
• Reacción a estímulos térmicos: para determinar el grado de lesión pulpar. También existen pruebas eléctricas de vitalidad.
• Pruebas complementarias: la exploración mecánica consiste en pasar una sonda por la línea de fractura para determinar si hay dolor. La transiluminación es la aplicación de un rayo de luz dirigido al diente para visualizar las fracturas.
• Exploración radiográfica.
• Grado de desarrollo radicular.
• Tamaño de la cavidad pulpar.
• Desplazamiento del diente en el alvéolo.
• Presencia de fractura radicular.  

El tratamiento restaurador de un diente fracturado es muy importante porque puede poner en peligro la vitalidad del diente.

Existen diferentes técnicas y tipos de restauración, que se aplicaran segun el grado de afectación de la pulpa y otros factores.

• Infracción.
  Es un grado de lesión mínima que aparece como líneas de fractura en el esmalte sin pérdida desustancia. La infracción no requiere tratamiento sino una correcta exploración clínica y radiológica para descartar afectación pulpar.  

• Fractura no complicada de corona.  
• Fractura de esmalte: afecta solo a esmalte con lo cual se hará un alisado y se aplicará barniz de flúor como protección.
• Fractura de esmalte y dentina: la fractura deja al descubierto esmalte y dentina pero no hay exposición pulpar. En este caso se debe proteger la dentina y así estimular la formación de nueva dentina reparativa y después se restaura la corona. La protección de la dentina se realiza con hidróxido de calcio y después se realiza la restauración de la anatomía coronal. Esta restauración se puede hacer con: coronas de acero inoxidable, bandas de ortodoncia, unión del fragmento coronal fracturado, material compuesto.  

• Fractura complicada de corona.
  Estas fracturas representan la existencia de una contaminación del tejido pulpar con el medio oral, como consecuencia de su exposición traumática. Si no se trata la pulpa evoluciona hacia la necrosis(muerte pulpar). Los hallazgos clínicos que nos determinan la terapéutica a elegir son: el tiempo transcurrido entre el traumatismo y la atención dental, el tamaño de la exposición pulpar, la madurez del ápice, el estado de vitalidad pulpar antes del traumatismo, la presencia de lesiones concomitantes y el resto de corona que ha permanecido intacta.
  Para el tratamiento de la pulpa viva conocemos 2 opciones: la protección pulpar directa y la pulpectomía acompañada de tratamiento de conductos (endodoncia o desvitalización del diente).
• Protección pulpar directa: se realiza ante exposición pulpar pequeña y durante las primeras horas después del traumatismo. Se utiliza hidróxido de calcio como medicación local para evitar que la pulpa se inflame y para aislar a la pulpa del exterior mediante la formación de una barrera de dentina.
• Pulpectomía: consta de la eliminación de la pulpa y es el tratamiento de elección ante fracturas complicadas de corona en dientes con el ápice cerrado.  

• Fractura de raíz.
  Es una lesión que compromete a la raíz, afectando cemento, dentina y tejido pulpar. Suele ser resultado de un traumatismo horizontal. Los incisivos centrales superiores son los dientes que más se afectan. El pronóstico de las fracturas de raíz mejora conforme la línea de fractura se acerca al ápice radicular.
  El diagnóstico se hará mediante exploración clínica y radiológica. Como síntomas se apreciará movilidad dental. El impacto frontal puede provocar que el fragmento de la corona se desplace hacia palatino.
  Las pruebas de vitalidad nos indicaran si la inervación está alterada o no.
  El tratamiento de las fracturas de raíz implica una recolocación del fragmento dental y una ferulización de los dientes durante al menos 2 meses. Si el fragmento se ha desplazado de su posición se debe llevar a su sitio ejerciendo presión digital en la cara palatina del diente. A continuación se realiza una radiografía para controlar que los fragmentos estén bien posicionados y entonces se procede a la ferulización. Este periodo de estabilización debe ser de 2 meses y las férulas más recomendables son las rígidas.
  Es necesario realizar controles radiográficos y de vitalidad pulpar durante al menos 3 meses. Si aparecieran signos de necrosis pulpar se procedería a desvitalizar el diente.  

Meritxell Casaban García
Odontóloga