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Enfermedades

Cólico Nefrítico

Martes, 4 de diciembre de 2001.

Cólico Nefrítico¿Qué es un cólico nefrítico?

El cólico nefrítico es la manifestación clínica inicial más frecuente de la existencia en la vía urinaria de un cálculo.

Se trata de un dolor agudo e intenso que evoluciona entre episodios penosos. Como dolor intenso, origina reacciones psicológicas que añaden en ocasiones al cuadro álgido, cierto grado de sufrimiento.

Este cuadro es uno de los síndromes dolorosos más acentuados conocidos por la práctica médica en la asistencia de urgencias, por la brusquedad, intensidad y agudeza de sus síntomas.

¿Cuáles son sus causas?

El origen de éste cuadro habitualmente es un cálculo que, procedente de las cavidades renales, camina a través del uréter, (estructura que comunica el riñón con la vejiga, vehiculizando la orina), hacia la vejiga, para ser eliminado al exterior a través de la uretra. Cuando esta migración se ve interrumpida por alguna causa o circunstancia, el cálculo sufre una parada, se enclava o impacta en un lugar determinado y causa los síntomas propios del cólico nefrítico.

A veces el cuadro no se debe a la presencia de un cálculo sino a la de un pequeño coágulo, o a la dificultad de paso del bolo urinario por una zona estrechada o rectificada por distintas causas, en su camino de drenaje hacia la vejiga en ciertos momentos en que se produce un aumento en la excreción urinaria.

Las circunstancias que favorecen el estancamiento litiásico, pueden ser ciertas peculiaridades anatómicas del tracto urinario, como angulaciones normales del uréter durante su trayecto hacia la vejiga y que son, en cierto modo, normales en la transición entre pelvis renal y uréter, la región de cruce de los vasos iliacos, el área del ligamento ancho en las mujeres o del conducto deferente en los varones, o en la zona de uréter que camina durante un cierto trayecto por el espesor de la pared vesical hasta desembocar en el interior de ésta; o deberse también a características propias del cálculo como son su tamaño, morfología, superficie,.... El tamaño es un dato importante a considerar, ya que aquellos de tamaño inferior a 5-6 mm de diámetro son presumiblemente expulsables de forma espontánea.

Este intenso dolor se debe a que por encima del lugar de impactación del cálculo, se produce un aumento brusco de la presión intraluminal (en el interior del sistema colector). Este aumento de presión produce asimismo dos hechos: por un lado la distensión de la cápsula renal por el edema y el glaucoma renal secundario al aumento del flujo, y por otra parte, la distensión de las estructuras extra e intraparenquimatosas. Al incrementarse la presión intraluminal se distienden las cavidades renales y, por lo tanto, el músculo liso de la estructura pielo-ureteral y los elementos fibroconjuntivos de la cápsula renal. A estos niveles hay unos receptores nerviosos que captan cambios en la tensión de las estructuras y que son los que desempeñan un papel en la transmisión de la sensibilidad. Al producirse el estímulo de éstos, se transmite por unas vías nerviosas llamadas simpáticas al sistema nervioso central, donde se integra toda la información recibida de dichas estructuras y se realiza un reconocimiento consciente del dolor.

Otros factores que participan en la crisis dolorosa son: la posible extravasación tisular de orina (la hipersecreción puede producir una fisura o rotura de la vía urinaria) que irrita la mucosa; la distensión de las fibras musculares del uréter y de la musculatura esquelética proximal; el espasmo local e incluso la inflamación de toda el área próxima al cálculo. Sin embargo serán los cambios uro y hemodinámicos que la obstrucción ureteral produce, los que expliquen la clínica .

La obstrucción total y mantenida puede llevar a un deterioro de la función renal motivado por el aumento de la presión en el interior de la vía excretora, que frena el filtrado que se realiza en una estructura de la unidad básica del riñón o nefrona y que se denomina glomérulo , disminuyendo también el flujo renal, provocando a la larga ambos fenómenos una atrofia renal hidronefrótica (dilatación del sistema colector renal por acumulación de orina).

Los cambios de presión más significativos se producen inmediatamente después de la obstrucción en las primeras horas, apareciendo a continuación mecanismos de compensación que permiten mantener el filtrado glomerular sin que se generen presiones dentro de la pelvis renal elevadas.

La obstrucción origina así mismo cambios hemodinámicos intrarrenales. El flujo renal aumenta bastante en la primera hora y media, para descender a un 50% de los niveles basales en 12 a 15 horas.

¿Qué síntomas produce?

Habitualmente el cuadro se manifiesta en un sujeto que encontrándose previamente bien, presenta de forma paroxística un dolor muy intenso y de tipo cólico (es decir con intercrisis de discreto alivio y posterior empeoramiento álgido) en la región costolumbar del lado afecto, que se dirige posteriormente de forma descendente hacia la fosa ilíaca, zona inguinal homolateral, testículo en el varón y vulva en la mujer, así como a la cara interna del muslo en ambos sexos.

A veces se acompaña de síntomas urinarios como son la hematuria (sangre en orina), el aumento de la frecuencia miccional o polaquiuria con micciones escasas en volumen, escozor miccional con cierto grado de disconfort vesical y uretral miccional , sobre todo cuando el cálculo está próximo a vejiga.

La crisis álgida, intermitente de "tipo cólico", tiene una duración de minutos u horas, pudiéndose repetir a lo largo de días y soliendo finalizar con la expulsión del cálculo en forma de arenillas o de un verdadero fragmento litiásico, generando un gran alivio para el paciente. Se han descrito como factores desencadenantes el esfuerzo mantenido, una larga caminata, una comida copiosa o la ingesta abusiva de alcohol.

Suele acompañarse de un marcado cortejo de síntomas viscerales, fundamentalmente sensación de plenitud y meteorismo. También hay manifestaciones dependientes de procesos irritativos locales, apareciendo cierto grado de defensa abdominal localizada que producen contracturas del músculo esquelético próximo al área sacroilíaca, del cuadrado lumbar y de los músculos oblicuos del abdomen. Se producen además con frecuencia manifestaciones vegetativas consistentes en un aumento de la frecuencia cardiaca, cierta alteración en la presión arterial, palidez y sudoración fría.

El cólico nefrítico tiene un marcado componente emocional que puede incluso llegar a ser desproporcionado en intensidad y duración con respecto al estimulo doloroso. Como más frecuente se trataría de un paciente pálido, con sudoración fría, angustiado y agitado, que es incapaz de permanecer quieto y/o tranquilo ni un solo momento, y que tras el cese de la crisis cólica, se le ve como sufriendo, esperando una nueva crisis. En ocasiones todo éste cuadro puede acompañarse de fiebre convirtiéndose en un cólico renal séptico, proceso más delicado y que precisa una actuación más diligente, ya que puede ser el origen de un grave proceso séptico que puede encaminar al shock. En circunstancias especiales como los pacientes monorrenos, litiasis bilaterales...., el cólico puede también complicarse con una falta de emisión de orina o anuria, que puede ocasionar un deterioro rápido de la función renal con importantes consecuencias sistémicas para el afectado.

¿Cómo se diagnostica?

De forma tradicional se establece éste por la clínica típica que presenta éste tipo de paciente, así como por la exploración física, el estudio del sedimento urinario y las pruebas radiológicas complementarias.

En cuanto a la exploración física destacan: la presencia de una puñopercusión renal positiva ipsilateral (golpeando suavemente con el puño el explorador, sobre la fosa lumbar homolateral al proceso cólico, se reproduce el cuadro produciéndose un dolor en dicha fosa renal que puede incluso irradiar por el trayecto ureteral hacia región inguinal y/o genitales); también pueden ser dolorosos los puntos ureterales que comprenderían las zonas lumbar baja y por delante desde unos centímetros más bajos del reborde costal y próximo al resalte de la espina ilíaca anterosuperior, hacia la región inguinal - genitales externos (testículo en varón y labio mayor homolateral en la mujer).

El examen en fresco del sedimento urinario puede mostrar la existencia de microhematuria (hematíes en orina) y cristaluria (cristales de oxalato cálcico, ácido úrico, fosfatos...) alteraciones del pH urinario (alcalino en litiasis de fosfato, ácido en las de ácido úrico), ó bacteriuria o leucocituria en el caso de un cólico renal séptico.

Con respecto a los métodos de imagen complementarios, la radiografía simple del aparato urinario es fundamental; ya que al estar el 90% de los cálculos compuestos por calcio y por lo tanto ser radiopacos, serán descubiertos con facilidad por ésta técnica. Sin embargo, los cálculos pequeños (menores de 2 mm) y los radiolúcidos (de ácido úrico por ejemplo), no se van a poder diagnosticar con una radiografía simple, debiéndose recurrir a otras exploraciones radiológicas como la ecografía, tan usada actualmente y el urograma intravenoso .

La litiasis, aún siendo cálcica y radiopaca, puede estar enmascarada por el gas intestinal o estructuras óseas, o ser confundida con otro tipo de formaciones cálcicas. En estas circunstancias, es necesaria la práctica de otras proyecciones radiológicas (laterales, oblicuas...); pudiéndose así en ocasiones realizar diagnóstico diferencial con otros procesos que pueden llevar a engaño como son los flebolitos pelvianos (calcificaciones vasculares venosas), aneurismas vasculares calcificados, calcificaciones costales, contrastes yodados de exploraciones previas por otros motivos, ganglios abdominales calcificados, cuerpos extraños...

Otros métodos radiológicos de gran valor son:

La Urografía intravenosa, la cual confirma el diagnóstico del cálculo ya sospechado en la radiografía

Simple ya sea por su baja densidad radiológica, su localización y morfología dudosas o tratarse de cálculos radiotrasparentes. Se trata de una prueba morfofuncional, es decir que nos aporta información acerca de la funcionalidad de ambos sistemas excretores renales así como de su morfología. Durante un cólico renal habitualmente la unidad renal afecta presenta un cierto retardo funcional y cuando existe obstrucción ureteral, el tracto urinario por encima del obstáculo aparece dilatado (ureterohidronefrosis).

Ecografía , esta técnica inocua ya que no emite radiaciones como las anteriores y que por lo tanto se puede realizar tantas veces como uno quiera incluso en pacientes embarazadas, nos informa de la repercusión que está provocando sobre el riñón la existencia del cálculo. Además puede detectar tanto cálculos radiopacos como radiotrasparentes renales. Sin embargo el diagnóstico de cálculos de localización en uréter es más complicada. Hoy día constituye una de las primeras pruebas radiológicas a pedir ante un cuadro de cólico renal, pero siempre acompañada de una radiografía simple de vías urinarias que no debe faltar en una valoración inicial.

Pielografía ascendente (inyección de material de contraste, una vez canalizado el uréter por instrumentación a través de la uretra, para ver todo el sistema excretor hasta el riñón) usado en casos seleccionados cuando tanto la ecografía como la radiografía simple no pueden detectar un cálculo radiotrasparente y el paciente presenta antecedentes de reacciones adversas al contraste intravenoso. Lo primero es acudir a un centro hospitalario que es el lugar donde podrán administrarle el tratamiento más adecuado.

¿Cuál es su tratamiento?

El tratamiento habitual de un cólico renal consiste en las siguientes medidas:

En primer lugar hay que aumentar la presión por encima del cálculo, incrementando la diuresis mediante hidratación forzada y uso de diuréticos si es preciso. Este incremento de diuresis lo conseguiremos aumentando la ingesta liquida diaria ya sea por vía oral o intravenosa, no debiendo sobrepasar ciertos límites ya que simultáneamente puede exacerbar el cuadro doloroso.

Disminuir el espasmo local con el uso de espasmolíticos

La aplicación de calor local; ya sea mediante bolsas de agua, baños de inmersión o uso de mantas eléctricas; sobre la región lumbar o sobre las zonas de trayecto ureteral, es bien conocida por los pacientes en cuanto al alivio álgido, ya que contribuye a disminuir el espasmo muscular reflejo.

Bloquear la acción inflamatoria local con el uso de antiinflamatorios preferiblemente del grupo de los no esteroideos, ya que estos poseen tanto una acción analgésica como antiinflamatoria. Con ésta medida se consigue cierta ayuda en la migración calcularía al disminuir el edema del uréter que rodea a dicho cálculo.

Aumentar el peristaltismo pieloureteral, que también se conseguirá con la hidratación y el uso de diuréticos.

En raros casos se puede ayudar a resolver el cuadro usando sustancias que intentan disolver el cálculo (por ejemplo usando alcalinizantes para las litiasis de ácido úrico, de cistina ,...). 

Con todas estas medidas lo que se pretende es intentar conseguir que el cálculo vaya progresando en la vía urinaria hasta su expulsión. Sin embargo la decisión terapéutica debe ser individualizada para cada paciente; ya que pueden existir situaciones que nos lleven a abandonar el tratamiento médico conservador, como serian los cálculos de cierto tamaño (mayores de 5-6 mm), la bilateralidad o el paciente monorreno, la multiplicidad de cálculos, el tiempo de evolución que puede hacer que el cálculo se encuentre ya impactado en la vía excretora, las anomalías anatómicas del sistema excretor así como los casos de insuficiencia renal en diversos grados, y también factores socio-culturales del paciente que puedan alterar el cumplimiento y/o seguimiento del tratamiento a instaurar.

En estos casos la opción terapéutica hoy día más extendida es la realización de la Litotricia extracorpórea por ondas de choque (ESWL), con o sin apoyo endourológico según el caso (colocando previamente un fino tutor multiperforado y siliconado en la vía excretora obstruida a través de la uretra, para permitir el paso de orina y evitar la obstrucción en los primeros instantes tras la fragmentación del cálculo con el consiguiente riesgo añadido de infección de esa unidad renal).

En los casos complicados, es decir aquellos que cursan con un cuadro séptico o ante procesos obstructivos que cursan con anuria (falta de emisión de orina), es necesaria la derivación urinaria ya sea mediante el uso de catéteres ureterales (prótesis internas transitorias que permiten la desobstrucción de la vía urinaria para su correcto drenaje) o mediante la realización de una Nefrostomía percutánea (derivación urinaria externa mediante la punción de las cavidades renales a través de la pared lumbar).

Hay una serie de cuadros clinico-patológicos distintos al cólico reno-ureteral y que pueden llevar a confusión con él; entre estos están: lumbalgias reflejas por patología de columna vertebral, problemas parietales provocados por infección cutánea o radicular por Herpes Zoster, procesos abdominales diversos como los cólicos biliares, las apendicitis agudas, ulceras gastro-duodenales perforadas, pancreatitis, cólicos intestinales, meteorismo, patología de anejos en la mujer como quistes de ovarios ....

Las tres principales complicaciones del cólico renal son la sobreinfección urinaria con posibilidad de terminar en un cuadro de shock séptico , la pérdida de la unidad renal afecta por una obstrucción total prolongada en el tiempo, y/o la falta de emisión total de orina cuando la afección obstructiva es completa y bilateral o en un paciente monorreno que llevaría a la Insuficiencia renal y consecuentemente, si no se corrige, a la diálisis.

¿Hay algún modo de prevenirlo?

Como medidas preventivas y de una forma general , es conveniente la hidratación adecuada diaria, realizando ciertos incrementos en periodos de calor. Así mismo, aquellos pacientes con tendencias reiteradas a sufrir cólicos renales es conveniente el que se les practiquen estudios metabólico- minerales, ya que en una anomalía de éstos puede residir habitualmente la tendencia a la formación calculosa.

Aquellos pacientes con anomalías metabólicas ya conocidas del tipo de hipercalcemias, hiperuricemias. , o aquellos sometidos a tratamientos que producen un recambio celular elevado (quimioterápicos...), la hidratación generosa puede ayudar en la mayoría de casos a prevenir la formación de cálculos, sin embargo el control de estas enfermedades, causantes del exceso de minerales, de una forma estricta, también ayudará a que no se presente.

¿Cuándo se debe acudir al médico?

Se deberá acudir al médico de cabecera en aquellos casos en los que se presente una clínica coincidente con la ya vista con anterioridad y sobre todo cuando se acompaña de fiebre o febrícula, escalofríos y/o un descenso evidente en el volumen miccional. Una vez valorado, éste decidirá quién debe ser dirigido al Urólogo y quien no precisa actuación alguna por parte del especialista.

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