Diagnóstico de la depresión

Los síntomas de la depresión pueden referirse a las siguientes áreas del funcionamiento de una persona:

El estado de ánimo o afecto: puede ser triste, melancólico, infeliz, hundido, vacío, preocupado, irritable.

El pensamiento: pérdida de interés, dificultades en la concentración, baja autoestima, pensamientos negativos, indecisión, sentimiento de culpa, ideas de suicidio, delirios, alucinaciones.

La conducta: retraso en los movimientos o agitación, llantos, aislamiento social, conducta suicida, conducta dependiente.

Lo somático o físico: trastornos del sueño, fatiga, aumento o disminución del apetito, pérdida o aumento de peso, dolor, molestias gastrointestinales, disminución del apetito sexual.

Cuando los síntomas mencionados anteriormente son aparentes es fácil reconocer la depresión. No obstante, esto no es la norma, ya que el paciente puede acudir al médico con quejas de tipo físico, sin reparar en un cambio de su estado de ánimo o sus pensamientos, o negando estos cambios. Un tanto por ciento muy elevado de depresiones de cierta importancia pasa desapercibida para el médico de cabecera.

La presentación de una depresión es variable, predominando un tipo u otro de síntomas. Algunos pacientes manifiestan quejas físicas y síntomas del sistema autónomo o vegetativo (se refiere a todas las funciones del sistema nervioso que no controlamos voluntariamente, como es el ritmo intestinal, la frecuencia cardiaca) negando sentimientos de tristeza. Otros pueden presentar importantes síntomas de ansiedad e incluso no son infrecuentes los pacientes depresivos que refieren dificultades de pensamiento y memoria y sólo más tarde admiten la presencia de otros síntomas. En la práctica clínica no es raro que un paciente minimice los síntomas o los remita a un acontecimiento específico de su vida. Incluso en algunas ocasiones los síntomas son notados por primera vez por los familiares, mientras el paciente los niega.

Depresión Mayor

El concepto de depresión mayor es muy utilizado en psiquiatría y hace alusión a un cuadro depresivo de una cierta intensidad y consistencia. Es decir, no se plantean dudas de que lo que el paciente tiene es una depresión, ya que presenta una serie de síntomas que se consideran diagnósticos (la presencia de estos síntomas nos permite hacer el diagnóstico con bastante seguridad, y, por lo tanto, poder pensar en el tratamiento adecuado). Este término no pretende hacer alusión a posibles causas internas (biológicas, por ejemplo) o externas (sociales, por ejemplo). Esto supone, al mismo tiempo, que bajo el término de depresión mayor pueden englobarse problemas muy diferentes, incluyendo casos más leves y casos más graves.

Puede presentarse como un episodio único a lo largo de la vida o más frecuentemente como varios episodios recurrentes. Se habla de trastorno depresivo mayor si además no ha habido ningún episodio maniaco (trastorno del estado de ánimo con euforia, exceso de energía, hiperactividad, desinhibición) intercalado, pues en ese caso estaríamos frente a un trastorno bipolar o maniaco-depresivo. También se puede diferenciar entre episodios melancólicos o no melancólicos y según la presencia o ausencia de síntomas psicóticos, rasgos atípicos o con inicio en el postparto.

El diagnóstico de la depresión mayor es fundamentalmente clínico, basándose en el interrogatorio y la exploración del paciente, teniendo en cuenta las variaciones individuales en la presentación de la depresión.

El término trastorno depresivo mayor indica un episodio depresivo presente al menos durante dos semanas, y que se caracteriza por la presencia diaria de una serie de síntomas, uno de los cuales debe ser un descenso del humor o de la capacidad para experimentar placer. En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable en lugar de triste. Otros síntomas relevantes son: pérdida de peso; hipersomnia (aumento de la necesidad de sueño) o insomnio (dificultad para conciliar el sueño, despertares frecuentes, despertar una o más horas antes de lo normal), enlentecimiento o agitación psicomotoras; fatiga; ideas de inutilidad o culpa; disminución de la capacidad de pensar o concentrarse; pensamientos recurrentes de muerte. Los síntomas han de mantenerse la mayor parte del día.

A parte de la tristeza pueden aparecer otros estados emocionales como la ansiedad o la irritabilidad, pero secundarios al estado de ánimo.

La intensidad de los síntomas puede ser variable. Puede haber pacientes con una tristeza vital y profunda que afecta a todas las áreas de la vida de relación del sujeto y que manifiestan una imposibilidad absoluta de anticipar o conseguir un cierto placer, mientras que otros pacientes pueden tener menos capacidad de buscar placer pero conservar la capacidad de experimentarlo si la situación es propicia. La persona nota que no tiene ninguna motivación por hacer cosas que antes le divertían o le hacían sentir bien.

A nivel del pensamiento la lentitud y los contenidos de tonalidad negativa marcan la pauta. No son raros los sentimientos de inutilidad o culpa excesivos o inapropiados. El paciente pierde su autoestima y puede expresar ideas sobrevaloradas de inutilidad, hipocondría (temor a padecer enfermedades), desesperanza o ruina. Está pesimista y pierde la ilusión por su entorno o futuro. Puede perder el interés por el cuidado de sí mismo, la propia higiene, por ir bien vestido. El llanto es la expresión de este estado emocional, sin embargo, en ocasiones, el enfermo se queja de no poder llorar.

En los pacientes con un trastorno depresivo mayor nos encontramos con una disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión, incluso puede aparecer una disminución de la atención y quejas de falta de memoria. Estos trastornos serán más evidentes en las depresiones más severas y con mayor trasfondo biológico en comparación con las depresiones mayores con más carga psicosocial. Lo mismo ocurre con las alteraciones de la psicomotricidad (enlentecimiento y torpeza en los movimientos). No es rara la existencia de ideas de suicidio o de pensamientos recurrentes de muerte acompañados de una mayor o menor intencionalidad.

La vida instintiva y los ritmos biológicos pueden estar afectados. Existen alteraciones del sueño en la mayor parte de los cuadros depresivos (insomnio o hipersomnia). También pueden tener síntomas físicos, sobre todo la fatiga o pérdida de energía. Otros síntomas pueden ser las cefaleas, la amenorrea (ausencia de menstruación), la sequedad de boca, el estreñimiento y las palpitaciones.

Todos estos síntomas provocan, además, un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la vida de relación del sujeto. Una depresión de cierta intensidad puede incapacitar a la persona para continuar haciéndose cargo del cuidado de su casa, para ir al trabajo, para relacionarse con otras personas.

Se ha de descartar que estos síntomas no sean debidos a una enfermedad médica o al consumo de sustancias, o explicados por la presencia de un duelo.

Un episodio depresivo mayor que no sea tratado dura seis o más meses. El inicio y la finalización pueden ser graduales o abruptos. El trastorno depresivo mayor es normalmente recurrente. La probabilidad de un único episodio está bastante por debajo del 50% y una vez que se ha establecido la recurrencia el riesgo de posteriores episodios aumenta a medida que se van produciendo éstos. El patrón de recurrencia es variable y generalmente impredecible. La separación entre episodios puede ser de meses e incluso años.

El trastorno depresivo mayor frecuentemente coexiste con otras patologías psiquiátricas, como son la distimia, el abuso de alcohol o de otras sustancias, los trastornos por ansiedad.

Melancolía (depresión endógena)

La melancolía representa una forma particular de trastorno depresivo, con alteraciones de pensamiento, emocionales, motoras y vegetativas específicas. Es considerada como un subtipo de depresión mayor, y se suele tratar de una depresión grave. Ha recibido también el nombre de depresión endógena o depresión autónoma entre otros. Se dice que la tristeza del paciente depresivo melancólico o endógeno tiene una cualidad que la hace diferentes, no sería como la tristeza reactiva al estímulo generador, pues sería una tristeza intrusiva, desproporcionada y penetrante. También se dice que el paciente melancólico es incapaz de adecuar sus reacciones emocionales a las situaciones ambientales durante la enfermedad, es decir, tiene suprimida su capacidad de reacción emocional. Existe también amortiguación o supresión de otras funciones del organismo (motoras, de pensamiento, apetitos), que genera un síntoma llamado anhedonia. En la melancolía tienen mucha importancia los factores genéticos y biológicos. Tiene una respuesta más probable a los tratamientos biológicos (antidepresivos y electroshock).

Los siguientes se consideran síntomas melancólicos: pérdida del placer en todas o casi todas las actividades; falta de reactividad a los estímulos habitualmente placenteros (no se siente mejor, ni siquiera temporalmente, cuando sucede algo bueno); una cualidad distintiva del estado de ánimo (se experimenta de forma distinta de otros estados de tristeza); la depresión es habitualmente peor por la mañana; despertar precoz (al menos dos horas antes de la hora habitual de despertarse); enlentecimiento o agitación psicomotores; pérdida significativa de apetito o de peso; culpabilidad excesiva o inapropiada.

La tristeza endógena no es modificable voluntariamente, a pesar de los esfuerzos del enfermo. Se experimentan sentimientos de inhibición e incapacidad para enfrentar el futuro, desconexión del medio, incapacidad para realizar cualquier esfuerzo, falta de esperanza, y sensación de extrañeza frente al propio estado.

Depresión psicótica

También es considerada una depresión endógena. La depresión psicótica se caracteriza por la presencia de delirios y/o alucinaciones cuyo contenido suele estar relacionado con el estado de ánimo, es decir, con el tema de la depresión (muerte, pobreza, enfermedad). Se trata de una depresión grave.

Depresión atípica

Hace referencia a una depresión en la que el estado de ánimo es reactivo (mejoría temporal del estado de ánimo en respuesta a sucesos positivos), presenta un aumento significativo del peso o del apetito, aumento del sueño, sensación de pesadez en brazos o piernas, y sensibilidad al rechazo de otros de forma continua y no sólo en los episodios de trastorno de ánimo, lo que lleva a una disfunción social o laboral importante.

Depresión con patrón estacional

Se diagnostica un patrón estacional cuando existe una relación temporal entre la aparición de una trastorno depresivo mayor recurrente y una determinada época del año (por ejemplo, aparece regularmente en el otoño o el invierno). También se suele dar una remisión total en una determinada época del año (por ejemplo, la depresión desaparece en primavera).

Depresiones crónicas

Se considera que una depresión tiene un carácter crónico cuando los síntomas duran más de dos años.

Los factores que más se han relacionado con la cronicidad han sido: edad de inicio tardío de la enfermedad, mayor número de episodios depresivos, historia familiar de trastornos del estado de ánimo, sexo femenino, envejecimiento, presencia de delirios y alucinaciones, abuso concomitante de sustancias, enfermedades físicas, y determinados factores ambientales (pérdida de familiares, conflictividad de pareja).

Depresión postparto

Es una depresión mayor que se inicia en las cuatro primeras semanas después del parto. Los síntomas son como los de cualquier otra depresión mayor. Es más probable que exista labilidad del estado del ánimo (inestabilidad). Las mujeres pueden tener ansiedad importante y llanto. Se ha de distinguir de la tristeza postparto cuya duración sólo es de tres a siete días.

Distimia

Se trata de un síndrome depresivo de escasa gravedad, de más de dos años de evolución, que no es continuación de una depresión mayor. Tiene un comienzo insidioso, bien en la primera juventud, o de forma tardía, como reacción a pérdidas significativas. Tiene un curso crónico, persistente o con fluctuaciones. Suele haber una personalidad de base alterada. También suele haber situaciones estresantes muy duraderas. Este trastorno limita sólo en parte la vida social de la persona.

Diagnóstico diferencial de la depresión

Hay que hacerlo con aquellos trastornos que afectan al ánimo pero que no son propiamente trastornos del estado de ánimo.

Trastorno adaptativo con estado de ánimo deprimido: este término se refiere a una reacción ante un factor o varios factores psicosociales que se produce a los tres meses de la aparición de este factor precipitante y que no suele durar más de seis meses. Las características principales de esta reacción son síntomas del tipo bajo estado de ánimo, desespero y ganas de llorar. La distinción entre este trastorno y una depresión mayor no es siempre clara, siendo esto debido principalmente a que los factores precipitantes pueden tener un papel importante en ambas patologías. Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo mayor, entonces hemos de realizar este diagnóstico.

Duelo no complicado: se considera una reacción normal causada por la pérdida de una persona querida, y por lo tanto, no se clasifica como una trastorno mental. No obstante, ciertos síntomas pueden ser compatibles con ciertos aspectos de un episodio depresivo mayor. En general, el duelo no complicado no está asociado con el sentimiento omnipresente de culpabilidad y de inutilidad, la alteración funcional importante y las ideas de suicidio. El duelo normalmente empieza poco después de la pérdida y mejora a lo largo de los meses. Si los síntomas son lo suficientemente graves, persistentes y de larga duración, entonces debe considerarse que el duelo está complicado con un episodio depresivo mayor y por lo tanto debe tratarse de un modo adecuado.

Depresión secundaria: la depresión puede producirse en el contexto de otras patologías psiquiátricas o médicas importantes. Por ejemplo, puede aparecer en el contexto de una esquizofrenia, o de un trastorno por dependencia de alcohol. Las enfermedades endocrinas, el déficit o exceso de vitaminas, infecciones, enfermedades neurológicas, cardiovasculares, neoplasias pueden acompañarse de depresión.

Demencia: ambos trastornos pueden coexistir de diferentes maneras. Una persona con trastornos recurrentes del estado de ánimo puede desarrollar posteriormente una demencia de forma insidiosa. Asimismo, un individuo puede irse deprimiendo debido a una reacción psicológica frente al deterioro que produce la demencia. El término pseudodemencia depresiva se refiere a una depresión que se presenta de forma similar a una demencia pero que remite con el tratamiento de la depresión. El término pseudodepresión hace referencia a un estado que simula un trastorno del estado de ánimo que en realidad corresponde al comienzo de una demencia.