Tratamiento de la depresión

¿Cuándo es necesario tratar una depresión?

En general siempre se puede y se debe tratar una depresión. En ocasiones, especialmente en las depresiones de intensidad ligera o moderada, la sintomatología depresiva tenderá a desaparecer con el tiempo sin tratamiento, pero se prolongará durante mucho más tiempo y se sufrirá innecesariamente.

Antes de plantearse el tratamiento hay que confirmar que se trata de una depresión y no de otra cosa. La presencia de síntomas que pueden asemejar a la depresión, como tristeza, cansancio, ganas de llorar, nerviosismo, dificultad para dormir, etc. son habituales en situaciones de dificultad personal grave o mantenida, o en situaciones de pérdida o duelo. Para diferenciar una depresión de un duelo no complicado hay que tener en cuenta que en el duelo no suele observarse la presencia constante de ideas de culpa o inutilidad, no existe una alteración del funcionamiento diario importante y no suelen aparecer las ideas de suicidio, que si suelen ser frecuentes en la depresión. Además, el duelo no complicado suele empezar poco después de la pérdida, y mejora a lo largo de los meses. La mayor parte de los duelos no complicados se resolverán por si solos, como situación humana normal que es, y solo se tratarán con antidepresivos cuando por su larga duración o gravedad de los síntomas acaben complicados con un episodio depresivo. En algunos casos el duelo no complicado puede beneficiarse puntualmente de algún medicamento tranquilizante o hipnótico.

También hay que tener en cuenta si los síntomas depresivos son secundarios a la presencia de otro trastorno orgánico, como enfermedades hormonales, neurológicas, cardiovasculares, neoplasias, déficits vitamínicos, etc., o se deben a la toma de determinados medicamentos que pueden producir síntomas depresivos (antihipertensivos, antiparkinsonianos, hormonas, antineoplásicos, etc.). En estos casos el control y recuperación de la causa puede eliminar la sintomatología depresiva.

Tratamiento farmacológico de la depresión

Desde la introducción de los fármacos antidepresivos a mediados de los años cincuenta se ha producido una mejora significativa en la perspectiva de tratamiento de los pacientes con depresión. Se considera que estos fármacos son eficaces en el 60 a 80 % de los pacientes, siendo la respuesta variable en función de la gravedad de la depresión y de la presencia de otros factores que pueden "entorpecer" la acción del fármaco como pueden ser acontecimientos vitales estresantes mantenidos, características de personalidad alteradas de base o mal cumplimiento del tratamiento. Además hasta el 90% de las depresiones responderán a algún tipo de tratamiento antidepresivo.

La depresión parece estar asociada a la existencia de niveles bajos de determinadas sustancias a nivel cerebral tales como la serotonina, la noradrenalina o la dopamina. Por ello, los fármacos antidepresivos actúan intentando aumentar alguna de estas sustancias en el cerebro a través de distintos mecanismos de acción.

A la hora de seleccionar un fármaco antidepresivo hay que tener en cuenta algunos factores como son: la experiencia conocida de un episodio anteriormente tratado, el subtipo de depresión, el perfil de efectos secundarios propio de cada medicamento y la posibilidad de interacción con otros medicamentos que ya se estén tomando.

Es necesario conocer de antemano que todos los fármacos antidepresivos tienen un período entre que se inicia su toma y comienza la respuesta antidepresiva, tiempo que se denomina latencia de respuesta, y que puede variar entre dos y cuatro semanas. El paciente, en este período, además de no notar importante mejoría, percibirá los efectos secundarios posibles de la medicación, lo cual añade frustración y desconfianza hacía la eficacia del tratamiento. Se ha de ser, por tanto, paciente y esperar la mejoría de la depresión dentro de ese plazo de tiempo. Si es posible observar, en ocasiones, una cierta mejoría a los pocos días de iniciar la toma del medicamento, pero este efecto que no es antidepresivo, posiblemente se deba a cierta acción sedativa o inductora del sueño que mejora aspectos que suelen presentarse asociados a la depresión como es la ansiedad o el insomnio.

Por tanto, solo se considerará ineficaz un medicamento antidepresivo cuando haya sido probado durante 4 a 6 semanas a dosis adecuadas y con buen cumplimiento. En caso de ineficacia el planteamiento será sustituir el medicamento por otro, habitualmente de distinto grupo de acción antidepresiva, o bien la combinación de dos fármacos antidepresivos de mecanismo de acción complementario. Al sustituir un fármaco, en ocasiones es necesario dejar pasar unos días de eliminación antes de iniciar el nuevo tratamiento a fin de evitar interacciones entre ambos.

Fundamentalmente, y de manera resumida, existen dos grandes grupos de fármacos antidepresivos:

Antidepresivos tricíclicos. Fueron de los primeros antidepresivos en aparecer. Presentan una elevada eficacia aunque por su potencial de producir efectos secundarios como sedación, sequedad de boca, estreñimiento, temblores, hipotensión, etc. se recomienda iniciarlos a dosis bajas e ir aumentando en función de la tolerancia del paciente y del efecto antidepresivo, hasta conseguir la dosis que equilibre la mayor eficacia posible con los menores efectos secundarios. Se tienden a utilizar en casos graves de depresión. Por su perfil sedante, alguno de ellos se indica también en depresión con elevado nivel de ansiedad.

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y/o noradrenalina. De introducción reciente en los últimos diez años. Se ha extendido mucho su uso. Por tener un mecanismo de acción más selectivo, son fármacos con un perfil de efectos secundarios mejor tolerados que los clásicos fármacos tricíclicos y por lo tanto pueden empezar a tomarse a la dosis normalmente efectivas. Al poder indicarse desde el primer día a dosis terapéuticas es posible que necesiten menor tiempo de inicio de la acción antidepresiva.

¿Cuánto tiempo hay que continuar tomando tratamiento farmacológico antidepresivo?

Una vez conseguida la remisión completa del cuadro depresivo es necesario continuar el tratamiento y no abandonarlo aunque el paciente ya se sienta totalmente bien. Con ello se intenta disminuir en lo posible el riesgo de recaída. Así, cualquier tratamiento antidepresivo ha de durar por lo menos de 6 a 9 meses tras la recuperación de la depresión.

En el caso de un primer episodio depresivo se plantea al cabo de este tiempo la retirada del tratamiento, debiendo hacerse de modo progresivo, tanto para evitar la posibilidad de síntomas de abstinencia como el posible resurgimiento de la depresión si la decisión de retirada del fármaco fuera prematura.

Respecto a la abstinencia es necesario recordar que los antidepresivos no generan adicción, pero pueden producir los denominados síntomas de retirada del medicamento si ésta se realiza de manera brusca.

Ante un segundo episodio depresivo habitualmente se deberá mantener la medicación durante uno o dos años antes de pensar en retirarlo. A partir del tercer episodio depresivo el médico deberá plantearse, y plantear al paciente, la necesidad de tomar el medicamento a dosis de mantenimiento durante varios años, incluso de por vida, con el fin de disminuir la posibilidad de nuevas recaídas, ya que cuanto mayor es el número de episodios mayor es la probabilidad de recaer en la depresión.

Se ha comprobado que la dosis de mantenimiento debe ser la misma cantidad que se administraba al final del episodio agudo, ya que esta dosis es más protectora frente a la recurrencia.

Aunque la eficacia de la mayoría de los antidepresivos es similar, existen diferencias respecto a su perfil clínico, de efectos secundarios y tolerabilidad, lo cual permite seleccionar su indicación.

La medición de los niveles de antidepresivos en sangre puede ser útil cuando se quiere evaluar el posible mal cumplimiento del tratamiento, la presencia de efectos secundarios anormalmente exagerados, la posibilidad de niveles tóxicos del fármacos o la interacción que puede existir con otros medicamentos que esté tomando el paciente. En el resto de los casos, que es la mayoría, no suele ser necesario.

Tratamientos físicos para la depresión

La terapia electroconvulsiva (TEC) es un tratamiento de comprobada eficacia para la depresión. Por otra parte, las condiciones en las que se realiza actualmente, con anestesia, relajantes musculares y monitorización de las funciones básicas permite aplicarlo en un entorno controlado y seguro, con un nivel de efectos secundarios, en muchas ocasiones, inferior a los observados con algunos fármacos como pueden ser los antidepresivos tricíclicos.

Habitualmente son necesarias un total de 9 a 12 sesiones continuadas de tratamiento para lograr la remisión del episodio depresivo. Con un número de sesiones habitualmente de 2 o 3 a la semana se consigue evitar la conocida latencia de respuesta del tratamiento antidepresivo y lograr una considerable mejoría en un plazo relativamente breve. También se ha estudiado la posibilidad de realizar tratamientos de mantenimiento con una sesión administrada habitualmente cada mes para prevenir las recurrencias y recaídas.

No todas las depresiones tienen indicación de tratamiento con TEC. Se limita a aquellas depresiones endógenas resistentes al tratamiento farmacológico, las que presentan un elevado riesgo de suicidio, las depresiones graves con importante afectación somática por desnutrición o deshidratación que requieran intervención rápida, la depresión que se acompaña de síntomas psicóticos (presencia de ideas delirantes y alucinaciones) y cuando existe la experiencia previa de buena respuesta al tratamiento con TEC. También puede valorarse en caso de depresión en el embarazo, en el cual la toma de fármacos puede conllevar un riesgo de malformaciones en el feto.

Tratamiento psicoterapéutico de la depresión

Cuando la depresión precisa tratamiento, este puede realizarse solo con fármacos, solo con psicoterapia o con una combinación de ambas. Habitualmente se considera que es la combinación de fármacos con psicoterapia la mejor elección de tratamiento en algunos casos de depresión.

Muchas de las técnicas de psicoterapia para la depresión tienen el inconveniente de la mayor dificultad para comprobar su eficacia de un modo científico. Es más fácil controlar y objetivar la eficacia de un medicamento que una técnica concreta de intervención psicoterapéutica. Por otra parte, la mayor parte de las psicoterapias no han sido desarrolladas para ser aplicadas en depresiones con  sintomatología psicótica o en fases depresivas del trastorno bipolar, caracterizado por la presentación de episodios de depresión y manía alternantes.

La psicoterapia de apoyo intenta ayudar al paciente al lograr el mejor nivel de funcionamiento posible teniendo en cuenta los problemas concretos que le genera la enfermedad en su actividad habitual y en su entorno. Trata de aportar un soporte emocional al paciente y conseguir de él la mayor colaboración posible con el tratamiento. Se basa en técnicas de explicación de la enfermedad, de adecuación de las expectativas de recuperación con la realidad, de educación para solventar problemas que la enfermedad genera, de desarrollo de sistemas de apoyo al enfermo y de apoyo afectivo del terapeuta hacia el paciente.

Dos de las psicoterapias más estudiadas y de eficacia contrastada son la psicoterapia interpersonal y la psicoterapia cognitiva. La primera busca mejorar la depresión a través de la mejora de las relaciones interpersonales, las cuales pueden estar alteradas y se consideran relacionadas con el inicio de los síntomas. La terapia cognitiva es un técnica dirigida y bien estructurada que busca corregir aquellos pensamientos alterados por su carga negativa o pesimista que se cree que están en el origen de la depresión, dado que el pensamiento se conecta intensamente con la afectividad y la conducta. Se trataría de localizar estos pensamientos y sustituirlos por otros más reales y positivos.

Casi todas las psicoterapias requieren un plazo largo de tratamiento, desde pocos meses a varios años, lo cual conlleva el problema de la continuidad de la terapia por parte del paciente cuando este ya se cree encontrar bien. En este sentido es necesario tener en cuenta que la psicoterapia no  busca solo resolver un episodio depresivo sino también generar los cambios necesarios en la persona para intentar prevenir la recaída.

Otros consejos básicos al paciente deprimido

El paciente depresivo tiende a plantearse la duda y el miedo a una recaída, miedo que puede dificultar la recuperación. La tendencia a repetir episodio depresivo depende del número de episodios previos, de la existencia de antecedentes familiares de depresión, de la duración del episodio actual y de la existencia de alguna causa externa para el episodio actual. El paciente debe de plantearse como objetivo inmediato recuperarse del episodio actual sin pensar excesivamente en futuras recaídas, para las cuales ya se pondrán los medios posibles de tratamiento.

Se deben evitar en la medida de lo posible la tendencia a pensamientos negativos o a culpabilizarse por el estado clínico en que se encuentra el paciente. Habitualmente nadie tiene la culpa de la depresión. También ayuda mucho la confianza que se pone en el tratamiento. Los datos apoyan la afirmación de que la mejoría tras el tratamiento es la regla y no la excepción.

¿Quién debe tratar la depresión y dónde?

Depende de la gravedad de los síntomas o de la presencia de otros factores que compliquen la evolución como puede ser la existencia de rasgos alterados de la personalidad.

Inicialmente la depresión leve o moderada pueden ser valorada por el médico de cabecera. En el caso de falta de respuesta a distintos tratamientos o de persistencia o empeoramiento de los síntomas deberá ser evaluado por un especialista en psiquiatría.

La mayoría de las depresiones pueden ser tratadas a nivel ambulatorio. Solamente en aquellas donde existan fuertes tendencias suicidas, o que provoquen importante incapacidad para mantener una vida normal, o que precisen un estudio diagnóstico diferencial con otras enfermedades orgánicas, puede considerarse su tratamiento a nivel de ingreso en un hospital.

En cualquier caso, siempre la medicación ha de ser indicada y controlada por un médico. No es aconsejable la automedicación de modo ante una recaída se vuelva tomar por cuenta propia un medicamento que anteriormente fue eficaz. Además, aunque casi todos los antidepresivos son igualmente efectivos, actúan de modo diverso sobre diferentes síntomas. Por ello, es importante que el médico conozca bien las características de la depresión para poder recomendar el fármaco más adecuado.