Cómo prevenir las exacerbaciones en la EPOC

¿Qué es una exacerbación y a que se debe?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es un proceso crónico cuyas manifestaciones clínicas y alteraciones funcionales aparecen en la fase tardía de la enfermedad, por lo que los pacientes pueden realizar una vida más o menos aceptable durante años. Mientras el paciente permanece estable el deterioro clínico y funcional es muy lento, sobre todo, si hay un abandono del hábito tabáquico, pero esta evolución progresiva de la enfermedad se ve interrumpida por las exacerbaciones.

Se conoce como exacerbación de la EPOC a la aparición de un problema agudo en el contexto de la lenta y relativamente benigna evolución de la enfermedad. Son un fenómeno característico de esta patología y se manifiestan como modificaciones de los síntomas habituales del enfermo, necesidad de modificar el tratamiento de base, necesidad de atención médica no programada o deterioro funcional o de la gasometría. Son acontecimientos graves porque en estos pacientes la complicación ocurre sobre un aparato respiratorio ya deteriorado. A largo plazo cada una de estas exacerbaciones repercute negativamente en la evolución clínica de la enfermedad; ya que, en cada episodio, hay una caída de la función pulmonar con el empeoramiento de la calidad de vida que ello conlleva.

Clásicamente se ha tendido a identificar exacerbación con reagudización infecciosa, pero esto no es cierto. Sólo el 50% de las exacerbaciones son de causa infecciosa, y de éstas la mayor parte están causadas por virus.

La exacerbación en la EPOC puede ser debida a múltiples causas, aunque las de mayor relevancia clínica son las que inciden directamente sobre el aparato respiratorio, sobre todo las infecciones víricas o bacterianas que afectan a la tráquea y bronquios. Las siguientes en orden de importancia son las de origen cardiocirculatorio (fallo cardiaco, arritmias y tromboembolismo pulmonar).

Otras causas de descompensación, que no por ser menos frecuentes dejan de tener importancia, son el abuso de fármacos depresores del centro respiratorio (somníferos, tranquilizantes), la exposición a irritantes (polución, tabaco, exposición laboral,...), la disminución de la potencia muscular (desnutrición, anemia, déficit de calcio,...), el neumotórax y aquellos trastornos relacionados con otras enfermedades de base como el cáncer o las infecciones crónicas.

A veces la causa de la exacerbación es un proceso no respiratorio entre los que se incluyen los problemas cardiocirculatorios ya comentados, los traumatismos de la caja torácica, el reflujo gastroesofágico, la desnutrición y la ansiedad, entre otros.

Exacerbaciones infecciosas

Las infecciones de las vías aéreas son con diferencia la causa más importante de exacerbación en el paciente EPOC. Usualmente son infecciones de la vía aérea (traqueobronquitis) aunque tampoco son raras las que afectan al parénquima o tejido pulmonar (neumonías). Las primeras se manifiestan como un aumento en los días previos de la tos y la expectoración, que cambia de color (pasa de ser blanquecina a mucopurulenta), y un empeoramiento de la dificultad respiratoria habitual del enfermo. En el caso de las neumonías o bronquitis importantes, además del empeoramiento de los síntomas respiratorios, el paciente refiere mal estado general, fiebre o sensación febril y escalofríos; apareciendo también alteraciones de parámetros analíticos como leucocitosis.

La mayoría de las infecciones respiratorias son de origen viral. Esto es importante porque, aunque este tipo de infecciones no tienen un tratamiento específico, es frecuente que precedan a una infección bacteriana al dañar la mucosa bronquial y favorecer el asentamiento de las bacterias sobre dicha mucosa. Las bacterias producen una inflamación importante en la mucosa, con el consiguiente empeoramiento de la función pulmonar en cada episodio. Esto implica un deterioro más rápido de la calidad de vida del paciente y una disminución de su supervivencia. Las bacterias que con mayor frecuencia causan infección están habitualmente en la vías respiratorias periféricas de estos pacientes sin producir ninguna patología. Este hecho implica que el diagnóstico causal de la infección es difícil porque los resultados pueden ser confusos y no quedar claro si el microorganismo identificado es el causante de la enfermedad o no. Por ello, la mayoría de las veces se inicia tratamiento de modo empírico cubriendo con antibiótico los gérmenes más frecuentes (Streptococccus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis), incluso conociendo la posibilidad de que la causa desencadenante sea viral, porque como hemos dicho antes, en estos pacientes las infecciones virales predisponen a sobreinfección bacteriana que debe ser precozmente controlada para evitar el deterioro funcional. También es importante controlar la inflamación y obstrucción de los bronquios con fármacos broncodilatadores y antiinflamatorios.

Algunos pacientes presentan episodios similares a las reagudizaciones asmáticas ante la exposición a determinadas sustancias irritantes, desarrollando una obstrucción bronquial grave con síntomas agudos y subagudos. Es importante identificar este tipo de reacciones bronquiales porque en estos casos no va a ser necesaria la utilización de antibióticos, y el paciente si se puede beneficiar de ciclos cortos de corticoesteroides orales y terapia broncodilatadora.

Otra complicación menos frecuente es la infección de una bulla. Las bullas son burbujas de aire en el parénquima pulmonar. Habitualmente un tratamiento enérgico y prolongado con antibióticos controla la infección, aunque a veces es necesario recurrir a técnicas más agresivas como la cirugía.

Exacerbaciones no infecciosas

Neumotórax

Es una complicación infrecuente que consiste en el colapso del pulmón por la presencia de aire entre éste y la estructura que lo envuelve (pleura). Generalmente se presenta como dolor torácico y dificultad respiratoria, aunque en ocasiones la sintomatología es muy inespecífica. Hay que pensar en él sobre todo en pacientes con enfisema y reagudizaciones importantes que no responden a la terapia convencional, ya que es una complicación que requiere hospitalización al conllevar un deterioro importante de la función pulmonar en pacientes con baja reserva funcional.

Cuando el neumotórax es mínimo únicamente requiere observación, en el resto de los casos es necesario drenar el espacio pleural mediante un tubo de drenaje que permite la salida del aire y la reexpansión pulmonar. Cuando el neumotórax es de gran tamaño, han existido episodios previos o no hay respuesta con el tubo de drenaje, va a ser necesaria la cirugía.

Tromboembolismo pulmonar

Los pacientes con EPOC suelen tener una escasa actividad física y alteraciones cardiocirculatorias concomitantes, lo que favorece la aparición de esta complicación. Es una causa frecuente de exacerbación y un marcador de mala evolución, ya que aumenta el riesgo de muerte en estos pacientes.

El diagnóstico de esta enfermedad es difícil puesto que puede simular otras muchas enfermedades, muchas de las cuales complican también la evolución de los enfermos con EPOC. Su sintomatología es muy variada e inespecífica, y hay que sospecharlo si el paciente presenta dolor torácico brusco que aumenta con la respiración y con la tos o empeoramiento súbito de su dificultad respiratoria habitual; sobretodo, si hay factores de riesgo asociados como obesidad, inmovilización, traumatismo, cirugía reciente, enfermedad maligna de base, trombosis venosa profunda en una pierna,... El diagnóstico se ve apoyado por la presencia de niveles de oxígeno y dióxido de carbono disminuidos en la sangre, taquicardia y alteraciones inespecíficas de la radiografía de tórax, pero el diagnóstico de confirmación es difícil a pesar de existir pruebas especializadas como la gammagrafía de ventilación- perfusión. Ésta sólo habla de alta, media o baja probabilidad, y es la decisión del médico de iniciar tratamiento específico con anticoagulantes o la de realizar pruebas más específicas pero más agresivas (arteriografía pulmonar), lo que va a determinar el pronóstico del paciente.

Para evitar la aparición de esta complicación es conveniente insistir en la necesidad de evitar la vida sedentaria a pesar de la dificultad respiratoria, ya que si en los momentos iniciales el ejercicio es duro, se va adquiriendo con el tiempo una mejor tolerância.

Fallo cardiaco y arritmias

En estos enfermos es frecuente que exista un aumento de las cavidades derechas del corazón secundarias al esfuerzo que éste debe realizar para vencer la resistencia generada por la constricción de los vasos pulmonares (hipertensión pulmonar y cor pulmonale). Esta vasoconstricción es debida al déficit de oxígeno en la sangre que estos pacientes tienen de manera crónica. Durante la fase estable de la enfermedad la función del corazón derecho suele ser aceptable, pero durante las exacerbaciones es frecuente por aumento del trabajo cardiaco que se produzca un verdadero fallo de ventrículo derecho. En ocasiones el fallo cardiaco puede ser también izquierdo, esto puede ser debido a una situación de enfermedad pulmonar muy avanzada o a que el enfermo asocie cardiopatía isquémica.

Hay que recordar que hay fármacos que se utilizan en el tratamiento habitual de la EPOC que pueden ocasionar arritmias. Entre ellos destacan los agonistas B2-adrenérgicos, que pueden provocar taquicardia, aumento del intervalo QT en el electrocardiograma y descenso del potasio en sangre. Hay, por tanto, que tener especial prudencia cuando estos fármacos se utilizan en pacientes con patología cardiaca de base.

Ansiedad y pánico

En los pacientes con enfisema la sensación de dificultad respiratoria es muy acusada y con frecuencia conduce a crisis de ansiedad que empeoran la situación clínica del paciente. Estos síntomas se deben tanto a los efectos de la hiperventilación (aumento del número de respiraciones) como a la acción del dióxido de carbono. La ansiedad conduce a una disminución del ejercicio físico, al abuso de fármacos ansiolíticos y a la utilización excesiva de los servicios de urgencias con hospitalizaciones frecuentes y prolongadas.

Es importante el control de estos síntomas con terapia conductual y fármacos no depresores de los centros respiratorios, para aliviar la sensación de dificultad respiratoria y mejorar el estado funcional y calidad de vida del paciente.