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Ginecología y obstetricia

Alteraciones en la placenta

Jueves, 9 de junio de 2005.

Alteraciones en la placentaUn embrión humano resulta de la fusión de un óvulo con un espermatozoide. La célula resultante de esta unión se debe dividir numerosas veces para formar por un lado el disco embrionario que dará lugar al feto con todas sus estructuras, y por otro el citotrofoblasto y sincitiotrofoblasto que darán lugar a la placenta y membranas ovulares. El proceso de formación de la placenta termina a las doce semanas de amenorrea.

La placenta  es el órgano encargado desde el segundo trimestre de aportar nutrientes al embrión,  producir hormonas necesarias para el mantenimiento de la gestación y de servir de barrera entre el medio materno y fetal.

a. Defectos en la implantación

Placenta previa

Es la implantación de la placenta en el segmento inferior uterino. Las variedades de placenta previa se definen en función de la relación entre el borde inferior de la placenta con el orificio cervical interno.

  • 1. Placenta previa marginal: El borde de la placenta llega al orificio cervical interno.
  • 2. Placenta previa parcial: Lo recubre en parte.
  • 3. Placenta previa total u oclusiva: La placenta cubre por completo el orificio cervical interno.

Su incidencia varía en relación a la paridad, se da en una por cada 1500 nulíparas y en una de cada 20 grandes multíparas.

Las causas son desconocidas, pero los trastornos en la vascularización del miometrio o las lesiones del endometrio y/o miometrio o una ovulación tardía son factores de riesgo para esta alteración. Asimismo, es más frecuente en pacientes con antecedentes de legrado y de cesárea.

Clínica

La clínica típica es la de una hemorragia vaginal indolora, que será tanto más precoz cuanto antes se forme el segmento inferior y más baja sea la placenta. La mayoría de las veces el sangrado se desencadena sin ninguna causa clara, aunque a veces el coito, una exploración o el trabajo de parto son los precipitantes de este cuadro.

La edad media del diagnóstico son las 32 semanas. Sin embargo, en un tercio de las pacientes se detecta antes de la semana 30 y otro tercio adicional después de la 36.

Diagnóstico

Menos de la mitad de los sangrados vaginales en una gestante se deben a la placenta previa. Pero es una de las causas que siempre hay que descartar.

El diagnóstico definitivo se obtiene con la ecografía vaginal, que supera a la abdominal en la precisión diagnóstica. Un dato importante es que las placentas en el curso de un embarazo cambian  su relación con el orificio cervical debido al tardío desarrollo del segmento uterino, lo que hace que  los diagnósticos de placenta de inserción baja al principio de la gestación no signifique que posteriormente se tenga una placenta previa, al final del segundo trimestre.

Tratamiento

Ante toda embarazada que sangra por placenta previa es obligatorio el ingreso hospitalario. Se debe realizar una analítica de sangre, para evaluar la magnitud de la pérdida sanguínea y tener cruzados concentrados de hematíes por si fuesen necesarios. El útero suele estar blando, la presentación es alta y con frecuencia no es cefálica.

Si la paciente está en una etapa precoz del embarazo en muchos casos se puede esperar. En esos casos la paciente debe permanecer en reposo en cama y se deben administrar corticoides para madurar los pulmones fetales por si surge la necesidad de terminar la gestación. Si  la paciente además presenta amenaza de parto prematuro hay que individualizar en que casos se intentará detener las contracciones y en que casos se optará por finalizar la gestación.

Si está cerca del término, la finalización de la gestación es el tratamiento de elección. La cesárea se debe emplear en casi todos los casos salvo en algunos muy concretos como en fetos muertos o con grandes malformaciones, partos de grandes inmaduros, o presentaciones muy encajadas.

Acretismo Placentario

Así se denominan  aquellas placentas que penetran demasiado en el útero. El útero presenta tres capas:  endometrio, que en el embarazo se denomina decidua, miometrio, es la capa muscular, y serosa , la estructura más externa.

Cuando la placenta se forma, en situación normal, solo penetra en la decidua (y además exclusivamente en su porción más superficial). De esta forma cuando en el parto el feto sale de la cavidad uterina,  los tejidos placentarios son desprendidos gracias a las contracciones uterinas.

Si la placenta está muy adherida, esta no se desprenderá espontáneamente. El problema en el alumbramiento será tanto mayor cuanto más profundo sea el grado de penetración. Así  tenemos las placentas ácretas, íncretas y pércretas.

La clínica del acretismo placentario es que la placenta no se desprende espontáneamente y que la gestante empieza a sangrar en mayor o menor cuantía.

En ocasiones si no conseguimos extraerla con la mano, maniobra que requiere a veces la anestesia general, necesitaremos hacer un legrado e incluso en algunas ocasiones raras quitar el útero,  intervención que se denomina histerectomía.

b. Desprendimiento prematuro de placenta.

Introducción

Es la separación prematura de la placenta del útero antes del nacimiento del feto. Se da en 1 % de los embarazos y es una importante causa de mortalidad materna y sobre todo fetal. En estos casos la mortalidad fetal es mayor del 15 % y son frecuentes las secuelas sensitivas y motoras en los fetos que sobreviven. El desprendimiento puede ser completo, parcial o afectar solo al borde. El 50 % de los desprendimientos son leves, el 25 % moderados y el restante 25 % graves.

Causas y factores de riesgo

La etiología de esta enfermedad es desconocida pero parece que subyace alguna alteración en la decidua y vasos uterinos que hace que se produzca una rotura de vasos que da lugar a una hemorragia en la decidua basal, con posterior formación de un hematoma que separa la placenta. Este fenómeno puede darse en una pequeña porción de superficie placentaria y no llegar a diagnosticarse o afectar a toda la placenta, y manifestarse como un cuadro de aparición brusca con hemorragia vaginal, dolor abdominal, útero muy contraído y sufrimiento e incluso muerte fetal.

La hipertensión, tanto en sus formas severas como en las más leves, está presente en casi el 50% de los casos.

Los traumatismos abdominales también se han  relacionado con este cuadro. Pero hay que precisar  que estos deben ser de gran intensidad para ocasionarlo, por ejemplo, los producidos en los accidentes de tráfico, sobre todo si la placenta está inserta en la cara uterina anterior.

Las técnicas invasivas como la amniocentesis o la descompresión brusca del útero, en los casos de hidramnios severos, pueden ser el origen de este cuadro. También puede producirse un desprendimiento prematuro en situaciones en las que no existe ninguna causa evidente.

Los hábitos tóxicos como el fumar y el uso de cocaína también se relacionan con el aumento de la incidencia de desprendimiento.  

Por último es importante indicar que el antecedente de un desprendimiento placentario multiplica por 10 las posibilidades de que en sucesivos embarazos este cuadro recidive.

Clínica

Dolor abdominal, con aumento del tono uterino y hemorragia vaginal no severa, se dan en la mayoría de los casos. La hemorragia en el 20 % de los casos no está presente.

En ocasiones, debido al despegamiento de las membranas por  la sangre que se encuentra a presión entre el útero y la placenta, el líquido amniótico se tiñe con un color parecido al vino. La importante pérdida sanguínea en la mujer, aunque ésta en gran parte no se exteriorice,  puede dar lugar a shock, fracaso renal y alteraciones de la coagulación por consumo. En cuanto a las repercusiones en el feto suelen estar en relación con la superficie desprendida y son la anoxia e incluso muerte fetal.

Tratamiento

Lo más importante es llegar al diagnóstico correcto, sobre todo en los casos leves y moderados donde la clínica no es tan evidente. En relación a esto, se debe indicar que tras un traumatismo abdominal, si se detectan contracciones regulares cada 10 minutos en un periodo de observación de 4 horas, el 20 % de estas pacientes presentarán un desprendimiento de placenta. Si esto lo tenemos en cuenta no dejaremos de diagnosticar un buen número de estos casos.

Si el desprendimiento es muy leve se puede permitir un manejo expectante, con un control estrecho materno y fetal. El parto puede ser vía vaginal, aunque si la dinámica no es coordinada a pesar de la oxitocina, hay sufrimiento fetal o aparece una intensa hemorragia, la cesárea debe ser inmediata.

En los casos graves la finalización del embarazo, de la manera más rápida es el tratamiento de elección. La cesárea es la forma más segura. Aunque siempre contando con los trastornos hemodinámicos que hacen que el estado de estas gestantes no sea el mejor para una intervención quirúrgica.

Por todo lo anterior, se deben preparar como mínimo tres unidades de hematíes, se deben obtener muestras de sangre para estudios hematológicos y de coagulación ,y se repetirán con frecuencia hasta que la paciente se encuentre estabilizada.

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