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Tratamiento
del cáncer de pulmón "no células pequeñas"
Mientras no surjan nuevos tipos
de tratamiento la extirpación mediante cirugía
sería el tratamiento de elección para controlar
el tumor primario e intentar conseguir la mayor supervivencia.
Sin embargo, sólo el 20-30% de pacientes con cáncer
de pulmón tienen la posibilidad de ser operados en
el momento del diagnóstico debido a que presentan
ya un estadio avanzado de la enfermedad que impide el beneficio
de la cirugía, es decir, no se podría hacer
una resección completa del tumor.
Existen una serie de criterios en relación con la
extensión y con la localización del tumor
que impiden que el paciente sea candidato a la resección
quirúrgica. En general se acepta que los pacientes
con enfermedad avanzada y que presentan manifestaciones
extrapulmonares, ya sean intra o extratorácicas,
no son candidatos a la cirugía.
Además de los criterios mencionados existen una serie
de condiciones que deben tenerse en cuenta para establecer
si el paciente puede o no tolerar la resección pulmonar.
Es preciso, por tanto, identificar a los pacientes de riesgo:
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La alteración de la función pulmonar previa:
Es preciso determinar la función respiratoria
mediante la realización de una espirometría,
una gasometría, etc. debido a que determinadas
situaciones funcionales de deterioro pulmonar no permiten
sobrevivir a una resección pulmonar.
La presencia de enfermedades cardiorrespiratorias: La
cirugía estará contraindicada si el paciente
ha sufrido un infarto
agudo de miocardio
en los tres meses anteriores, si presenta insuficiencia
cardíaca y/o arritmias graves no controladas.
La edad avanzada junto a la existencia de otras enfermedades
crónicas asociadas como insuficiencia hepática
y renal graves, diabetes
mellitus mellitus, y trastornos psiquiátricos
graves e incontrolables son los principales factores
de riesgo. Sin embargo, la edad por sí sola no
es una contraindicación quirúrgica. |
La resección pulmonar
es, por tanto, el tratamiento de elección en los
casos en que se considera posible. La magnitud de la resección
debe estar condicionada por el grado de extensión
del tumor a las estructuras regionales vecinas y por la
posibilidad de practicar una resección completa.
Por tanto, hay que tener en cuenta la pérdida de
función pulmonar que comportará. Habitualmente
la resección pulmonar consiste en una lobectomía
(resección de un sólo lóbulo pulmonar)
o en una neumonectomía (resección de un pulmón
completo).
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Neumonectomía: Está indicada en las lesiones
centrales, cuando los ganglios
afectados o el tumor no pueden extirparse completamente
mediante una lobectomía. Aunque este procedimiento
permite una resección amplia, sacrifica más
tejido pulmonar que la lobectomía, por lo que
está asociado a mayor mortalidad, sobre todo
en pacientes de edad avanzada.
Lobectomía: Es el procedimiento quirúrgico
más empleado en el tratamiento del carcinoma
de pulmón, se tolera mejor que la neumonectomía
al resecarse menos volumen de pulmón, por tanto,
la morbimortalidad operatoria es menor que con el procedimiento
anterior.
Segmentectomía y resección
en cuña: En el primer caso se realiza la
resección de un único segmento pulmonar
y en el segundo, de una pequeña porción
de pulmón. Estarían indicadas en pacientes
con tumores periféricos y con una función
pulmonar alterada previamente y en especial en edades
avanzadas. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que
las resecciones menores de una lobectomía pueden
ser menos adecuadas para la extirpación completa,
teniendo en cuenta que con mucha frecuencia existe una
infiltración linfática, y por tanto un
alto porcentaje de recidivas
y una menor tasa de supervivencia.
Resecciones ampliadas: Todas las técnicas mencionadas
con anterioridad pueden ampliarse e incluir en bloque
al tumor primario junto a la estructura invadida.
Linfadenectomía mediastínica: Siempre
que se practique una resección pulmonar debido
a un tumor debe ir acompañada de la evaluación
de los territorios ganglionares adyacentes y la extirpación
de los mismos si están afectados. |
La resección quirúrgica
estaría indicada en los pacientes con cáncer
de pulmón en estadio I y II. En el resto de estadios
sólo bajo criterios estrictos de selección.
En determinados estadios la resección quirúrgica
se debe acompañar de tratamiento quimioterápico,
en ocasiones administrándolo previamente a la cirugía
y frecuentemente tras la cirugía.
Tratamiento del
cáncer de pulmón "células pequeñas"
Este tipo de tumores es muy sensible a la quimioterapia.
Actualmente, a pesar de que al menos 15 a 20 agentes quimioterápicos
han demostrado actividad, bien solos o combinados, no existe
una pauta estándar. Los tratamientos clásicos
serían la combinación: ciclofosfamida,
adriamicina,
vincristina y cisplatino.
Recientemente se han incorporado nuevos fármacos
como los taxanes, vinorelbina y gemcitabina, al arsenal
terapéutico.
El tratamiento de las recidivas
ha de hacerse siempre, aunque la mediana de supervivencia
esté alrededor de los 4 ó 5 meses.
El papel de la radioterapia en este tumor se centra en el
tratamiento de las metástasis
óseas que producen síntomas o de las masas
torácicas que comprometen a otros órganos,
en el control local de la enfermedad y para evitar metástasis
cerebrales en los pacientes con respuesta completa a la
quimioterapia.
Además también está indicada en el
tratamiento de las metástasis
intracraneales que pueden no responder a la quimioterapia.
En general, la resección quirúrgica del cáncer
de células "no pequeñas" no es por sí
sola una opción terapéutica aconsejable.
¿Cuál es el pronóstico de esta enfermedad?
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Cáncer de pulmón "no células pequeñas":
El pronóstico es muy variable, ya que influyen
muchos factores. Por un lado factores relacionados con
el tumor (clasificación TNM-estadios, tipo de
células, localización del tumor, secreción
de sustancias hormonales), por otro factores relacionados
con el propio paciente (síntomas, estado clínico
general, enfermedades asociadas) y por último
factores relacionados con el tratamiento (tipo de cirugía,
dosis e intensidad de la radioterapia o de la quimioterapia).
Cáncer de "células pequeñas: También
presenta una gran variabilidad en cuanto al pronóstico,
ya que existen diferentes factores que pueden influir
directamente.
En primer lugar los factores constitucionales que comprenden
el grado de actividad y la extensión de la enfermedad,
siendo ambos independientes. Así en el caso de
enfermedad limitada o en sujetos con un grado de actividad
próximo al individuo sano, la supervivencia es
mayor. Respecto a la edad, aunque la edad avanzada se
reconoce como factor de riesgo para el aumento de la
toxicidad y complicaciones del tratamiento, no presenta
valor predictivo. En cuanto al sexo, la mujer sólo
tiene valor pronóstico favorable respecto al
hombre por debajo de los 60 años. Por encima
de esa edad las mujeres igualan a los hombres. Sin tratamiento
la enfermedad limitada tiene una supervivencia media
de tres meses, reduciéndose a la mitad en la
extendida. Cuando el paciente recibe tratamiento la
supervivencia se triplica.
Por otra parte se encuentran los factores clínicos,
entre los que se encuentran la pérdida de peso
mayor del 10% y la presencia de síndromes paraneoplásicos
que se asocian siempre a un peor pronóstico.
Y por ultimo, también influyen en el pronóstico
los factores celulares, entre los cuales destacan los
genéticos. |
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