¿Qué
son las bronquiectasias?
Las bronquiectasias
son dilataciones anormales e irreversibles de los
bronquios de mediano calibre (mayores de 2 mm de
diámetro). Son debidas a la destrucción
de los componentes: elástico y muscular de
la pared bronquial. Es importante diferenciar las
bronquiectasias de las dilataciones bronquiales
reversibles que se observan tras algunos cuadros
infecciosos (traqueobronquitis) ó como consecuencia
de otras lesiones pulmonares, así como, de
la dilatación bronquial generalizada que
caracteriza a la bronquitis crónica, aunque
a menudo esta última se acompaña de
auténticas bronquiectasias.
No se dispone
de datos sobre la verdadera prevalencia de esta
enfermedad aunque, si bien en los países
desarrollados se ha observado una disminución
de su incidencia, posiblemente debido a los planes
masivos de vacunación y control de la tuberculosis
en los países en vías de desarrollo,
la ausencia de dichos planes y la elevada prevalencia
de tuberculosis, generan la aparición constante
de casos. |
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¿Cómo
se producen y cuales son las causas de las bronquiectasias?
Actualmente se cree que el desarrollo y progresión
de las bronquiectasias esta relacionado con la inflamación
que precede y sigue a la colonización bacteriana,
es lo que se ha dado en llamar teoría del “círculo
vicioso”. Independientemente del proceso que
causa la inflamación (infección vírica,
infección bacteriana, contaminación medioambiental,
humo de los cigarrillos, etc.), ésta produce un
daño en el epitelio de la vía aérea,
la lesión del epitelio provoca una alteración
en los mecanismos de defensa que aclaran el moco bronquial
y por tanto se acumulan las secreciones y aumenta la predisposición
a la colonización de bacterias. Como las bacterias
no se erradican por completo, se produce infección
e inflamación crónica. Como consecuencia
de lo anterior se origina la destrucción irreversible
de la vías aérea y del parénquima
pulmonar.
Tradicionalmente, las bronquiectasias se han clasificado
en:
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 Congénitas:
son muy poco frecuentes.
En primer lugar, se producen en aquellos defectos
congénitos que alteran el desarrollo del
cartílago bronquial. Además, es frecuente
que acompañen a las siguientes enfermedades
congénitas
o Déficit de alfa 1-antitripsina
o Fibrosis quística
o Síndrome de Ehlers-Danlos
o Enfermedad de Marfan
o Diversas inmunodeficiencias
o Síndrome del cilio inmóvil.
Adquiridas:
son mucho más frecuentes y aparecen en pacientes
que no padecen enfermedades congénitas predisponentes.
En este caso, el daño de la vía aérea
es consecuencia de dos mecanismos: obstrucción
e infección.
La obstrucción puede ser causada por cuerpos
extraños, tapón de moco (frecuente
en el asma bronquial), compresión extrínseca
(ganglios que comprimen el bronquio desde fuera
y que pueden ser de originados por enfermedad inflamatoria,
infecciosa o tumoral), tumores que crecen obstruyendo
la luz del bronquio, entre otros.
Entre los agentes infecciosos: son muchos los virus
y bacterias que pueden ocasionar este cuadro. Habitualmente,
la mayoría de los pacientes con bronquiectasias
refiere como antecedente uno ó más
episodios de infección respiratoria baja.
En la edad pediátrica existen ciertas condiciones
que predisponen al desarrollo de bronquiectasias
como pueden ser la presencia de inmunodeficiencias
y la fibrosis quística.
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También se pueden clasificar las bronquiectasias
según el grado de extensión.
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Localizadas
Generalmente se deben:
- Infecciones
- Obstrucción de la vía aérea
- Aspiración de cuerpos extraños
- Tumores generalmente benignos
- Obstrucción bronquial por compresión
extrínseca, dificultando la evacuación
de las secreciones distales a la obstrucción.
- Cicatrices bronquiales
- Otros
No
localizadas
- De origen pulmonar
- Inhalación de gases tóxicos
- Aspiración gástrica
- Inhalación de heroína
- Infecciones graves
- Asma
- De origen extrapulmonar
- Aspergilosis broncopulmonar alérgica
- Alteraciones del sistema inmunológico
- Defectos del cartílago bronquial
- Fibrosis quística
- SIDA
- Otras
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¿Cuáles
son los síntomas del paciente con bronquiectasias?
Con frecuencia suelen haberse padecido neumonías
de repetición ó crisis de disnea (dificultad
para respirar) antes de ser diagnosticados de esta enfermedad.
El síntoma que caracteriza a esta enfermedad
es la tos productiva crónica ó broncorrea
purulenta y maloliente. Es típico que la tos
sea intermitente durante el día y que predomine
por las mañanas al levantarse, debido a la retención
de las secreciones durante la noche.
La expectoración con sangre (hemoptisis) es
un síntoma cardinal que obliga a consultar al
médico.
No es rara la presencia de episodios febriles, deterioro
del estado general, adelgazamiento del paciente y en
ocasiones olor nauseabundo de las secreciones y en consecuencia,
del paciente.
El 80% de los pacientes con bronquiectasias clínicamente
importantes comienzan a presentar síntomas en
la primera década de la vida, y la mayoría
lo hacen antes de los cinco años.
Actualmente, al mejorar la prevención y el tratamiento
precoz de las enfermedades infantiles, ha aumentado
el número de pacientes con bronquiectasias que
no presentan síntomas crónicos significativos
hasta la vida adulta.
¿Complicaciones
de las bronquiectasias?
Actualmente, el manejo apropiado (fundamentalmente
por el correcto uso de los antibióticos) de
las bronquiectasias ha conseguido reducir o hacer
desaparecer las complicaciones que tradicionalmente
se presentaban éstos pacientes eran las debidas
a la extensión local o a distancia de la infección
(abscesos cerebrales, abscesos pulmonares,...). Por
este motivo, en la actualidad, las complicaciones
más frecuentes son: la hemoptisis, la obstrucción
crónica al flujo aéreo, la insuficiencia
respiratoria crónica y el cor pulmonale.
¿Cómo
se diagnostican las bronquiectasias?
 El
diagnóstico de las bronquiectasias se basa
en un alto índice de sospecha apoyado en
los antecedentes y en los síntomas clínicos
ya comentados. Sin embargo, son necesarios los estudios
de imagen para su confirmación.
En primer lugar es preciso
realizar una radiografía de tórax,
aunque es posible que estos pacientes tengan una
radiografía normal En la mayoría de
los casos, para asegurar el diagnóstico de
sospecha, es necesario realizar una tomografía
axial computerizada de alta resolución (TACAR)
que es la técnica diagnóstica de elección
y permite detectar, no sólo la localización
y extensión de la enfermedad, sino también
la presencia de tumores que obstruyen la luz bronquial,
cuerpos extraños y otras lesiones obstructivas.
Cuando las bronquiectasias son localizadas, es
necesario realizar una fibrobroncoscopia,
técnica imprescindible, no para establecer
el diagnóstico, pero si para descartar la
presencia de una lesión obstructiva local
de la vía aérea y, en determinados
casos, para solucionarla (extraer tapones de moco,
cuerpos extraños, etc.). Así mismo,
permite localizar el punto de sangrado en los casos
de hemoptisis y supone una indicación terapéutica
en los pacientes con gran cantidad de secreciones
en el árbol bronquial, difíciles de
expectorar. En ausencia de enfermedad local, la
broncoscopia permitirá la toma de biopsias
de la mucosa bronquial para el estudio del cilio
inmóvil.
También se suele debe solicitar un estudio
funcional respiratorio para saber si existe obstrucción
crónica al flujo aéreo y una gasometría
que muestre si hay falta de oxígeno en sangre.
¿Cuál
es el tratamiento de las bronquiectasias?
El tratamiento de las bronquiectasias está
condicionado por su etiología y comprende
tres apartados claves:
* Favorecer
un adecuado drenaje bronquial de las secreciones.
* Tratamiento de las infecciones asociadas.
* Tratamiento de la insuficiencia respiratoria
que acompaña a los estadios más
avanzados.
 Se
debe insistir en la necesidad de abandonar el
hábito tabáquico, evitar la polución,
mantener una correcta hidratación para
fluidificar las secreciones bronquiales e incrementar
el ejercicio. La vacunación antigripal
anual será imprescindible para evitar o
disminuir el número de agudizaciones respiratorias,
así como la vacuna antineumocócica
(en principio una vez en la vida).
La fisioterapia respiratoria es un pilar fundamental
en el tratamiento de los pacientes con bronquiectasias.
Su objetivo es mejorar el aclaramiento de las
secreciones bronquiales y así, aumentar
la expectoración del paciente. Si existe
broncorrea (más de 30 ml/día), es
fundamental facilitar la evacuación de
éstas secreciones mediante el drenaje postural
de forma correcta y mantenida, al menos dos veces
al día -a primera hora de la mañana
y por la tarde-. El resultado será un aumento
del volumen de la expectoración diaria
y con ello, una disminución en el número
de sobreinfecciones al no haber medio de cultivo
(secreciones); una disminución de la resistencia
de las vías aéreas y mejoría
de la función pulmonar al aumentar la oxigenación
al liberar el paso de oxígeno a los pulmones.
neumo1
• Tratamiento Antibiótico
En los episodios de agudización, se usarán
antibióticos durante unos quince días
como mínimo. La elección del mismo
depende del cultivo de las secreciones bronquiales
y del estudio de sensibilidad de las mismas
• Tratamiento broncodilatador
Imprescindibles en aquellos pacientes con obstrucción
crónica al flujo aéreo, especialmente
si presentan hiperreactividad bronquial.
• Oxigenoterapia
Los pacientes con niveles bajos de oxígeno
en la sangre serán tributarios de oxigenoterapia
continua domiciliaria, siguiendo los criterios
establecidos para la administración de
oxígeno en pacientes con insuficiencia
respiratoria.
• Tratamiento Quirúrgico
Sólo se considerará la cirugía
cuando hayan fracasado previamente el tratamiento
médico y la fisioterapia, sobre todo, en
aquellas situaciones de infecciones de repetición
con broncorrea socialmente invalidante y en hemoptisis
recidivantes y amenazante que no han podido solucionarse
con otras técnicas. Para indicar el tratamiento
quirúrgico e imprescindible que las bronquiectasias
estén localizadas y la zona afectada pueda
ser extirpada totalmente sin eliminar un zona
muy amplia de parénquima pulmonar.
La intervención está contraindicada
en los pacientes con pocos síntomas o cuando
no se pueda realizar la extirpación total
de las lesiones.
La mortalidad es del 3.5% y el éxito del
71% de los enfermos, que permanecerán asintomáticos
y libres de enfermedad.
El transplante pulmonar bilateral o cardiopulmonar
en bloque, se ha practicado con éxito en
pacientes con bronquiectasias difusas bilaterales,
generalmente secundarias a fibrosis quística.
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