¿Cómo se diagnostica el derrame pleural?
SOSPECHA CLÍNICA DE DERRAME PLEURAL, basándose en los síntomas y signos clínicos que presenta el paciente: disnea, tos seca irritativa y dolor torácico, acompañados de disminución del murmullo vesicular en la auscultación pulmonar y de la transmisión de las vibraciones vocales.

CONFIRMACIÓN DIAGNÓSTICA

Radiografía de tórax: aumento de densidad en la base pulmonar afectada. Si quedan dudas de la presencia de derrame, se puede recurrir a la Ecografía torácica ó al TAC torácico para confirmarlo.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA CAUSA

La causa del derrame sospecharse en función de las características clínicas del paciente.

El análisis del líquido pleural extraído mediante una Toracocentesis diagnóstica, prueba sencilla que permite realizar un diagnóstico de la causa del derrame en el 25% de los pacientes, y es útil en la orientación diagnóstica hasta en un 90% de los casos.

La toracocentesis es la técnica clave en el estudio de la causa de todo derrame pleural. Su objetivo es la obtención de líquido pleural. Esta indicada siempre que exista cantidad de líquido suficiente. El líquido pleural se obtiene mediante una punción a través de la piel en el lugar donde se localiza el derrame. Previa a la punción se suele instilar una pequeña cantidad de anestésico local (lidocaína) con una aguja intramuscular. Es normal la sensación de picor ó escozor al inyectar el anestésico local y una sensación de presión al insertar la aguja en el espacio pleural. En el líquido se realiza un estudio de las células que contiene (leucocitos, hematies, entre otras) y se determinan algunos parámetros útiles como la glucosa, el pH, la LDH, entre otros. También se debe descartar la existencia de células malignas y hacer cultivos microbiológicos. Los parámetros citados ayudan a diferenciar entre transudado y exudados. Se debe realizar una radiografía de tórax antes y después de la toracocentesis.

La toracocentesis no es una técnica que se realice fuera del ámbito hospitalario, aunque sus complicaciones son escasas cuando es realizado por médicos. No presenta grandes dificultades y tiene una buena rentabilidad tanto diagnóstica como terapéutica. El paciente debe firmar un consentimiento informado previo a la realización de la prueba.

Si a pesar de realizar esta prueba no se llega al diagnóstico es preciso realizar otras pruebas como la Biopsia pleural, esta prueba se debe realizar cuando ante el hallazgo de un exudado el análisis del líquido y las pruebas diagnósticas realizadas no sean concluyentes, se hace también mediante una punción a través de la pared torácica y consiste en coger una pequeña muestra de pleura para analizar. La muestra de tejido pleural debe ser analizada por el anatomopatólogo para descartar malignidad y por el microbiólogo que estudiará, entre otras, la posibilidad de tuberculosis. Esta prueba es muy útil cuando se sospecha tuberculosis y en caso de sospecha de malignidad.

En el análisis de sangre se deben solicitar todos aquellos parámetros que ayuden a identificar la causa del derrame. En el grupo de pacientes sin diagnosticar, se debería realizar un TAC abdominal, una fibrobroncoscopia, …entre otras, para llegar al diagnóstico definitivo.

Si una vez realizada estas pruebas aún no se conocen las causas del derrame y el paciente se encuentra en una situación estable sin pérdida de peso, fiebre, ni otros datos clínicos que sugieran malignidad, y además, el derrame pleural ocupa menos de la mitad del hemitórax afecto y contiene pocos linfocitos, la probabilidad de padecer tuberculosis ó un tumor maligno, es pequeña, por lo que se puede realizar seguimiento clínico y actuar según evolución. En los casos en los que se siguen sospechando estas causas puede ser de utilidad la realización de una Toracoscopia, prueba diagnóstica que permite visualizar la cavidad pleural y la toma dirigida de biopsias, a través de un tubo con una lente que se introduce en la cavidad pleural mediante una incisión en la pared torácica.

Si la prueba anterior no se puede realizar o no ha sido de ayuda para diagnosticar al paciente se debe valorar la Toracotomía diagnóstica (intervención quirúrgica en la que se abre el tórax para coger una muestra para el estudio de la zona afectada). La indicación de pruebas invasivas lleva asociada una valoración individualizada según cada paciente.

Una vez agotadas las medidas diagnósticas, en el derrame sin etiología conocida se deberá realizar seguimiento y observación durante dos años como mínimo.