La toracocentesis, que también se conoce como punción pleural, es una prueba que se realiza con la finalidad de extraer líquido de la cavidad pleural tanto con fines diagnósticos (toracocentesis diagnóstica) como terapéuticos. La punción se hace atravesando la pared torácica hasta llegar a la cavidad pleural por eso se considera una punción transtorácica.

Es una técnica con una alta rentabilidad diagnóstica, aportando información útil en el 90% de los pacientes. Cuando se utiliza con fines terapéuticos tiene por objetivo disminuir la dificultad respiratoria que le ocasiona al paciente un derrame pleural cuantioso.

Está indicada en cualquier entidad en la que el conocimiento del tipo de células (análisis citológico), la composición (análisis bioquímico) ó los gérmenes (análisis microbiológico) que contiene el líquido pleural, son útiles para el diagnóstico.

En todo derrame pleural de causa desconocida ó de evolución tórpida. Insuficiencia cardiaca con derrame unilateral acompañado de dolor torácico y fiebre. Neumonía con derrame no resuelto con tratamiento médico. Cirrosis hepática con derrame sospechoso de infección.

Cultivos para bacterias (aerobias y anaerobias), micobacterias y hongos Citología Proteínas, LDH, glucosa y amilasa Hemoglobina, hematocrito y recuento de células rojas Leucocitos y recuento diferencial Concentración de lípidos (colesterol) Determinación de pH

Son aquellas en las que la toracocentesis puede aliviar los síntomas del paciente al permitir que el pulmón que esta comprimido por el líquido se expanda. Así, en la insuficiencia cardiaca, renal ó hepática, si el derrame es masivo y está ocasionando dificultad respiratoria, hay que realizar una toracocentesis evacuadora para aliviar al enfermo. También en los derrames de etiología maligna está indicada la realización de toracocentesis seriadas cuando otros tratamientos fallan, ya que, estos derrames son recidivantes y producen síntomas muy molestos al paciente.

 

Contraindicaciones de la toracocentesis

Diátesis hemorrágica (alguna predisposición al sangrado) Ventilación mecánica (el paciente que estan recibiendo apoyo ventilatorio) Tratamiento anticoagulante Infecciones locales cutáneas. Incapacidad del paciente para colaborar Derrames de pequeña cuantía.

 

Localización del derrame
Es conveniente realizar una radiografía de tórax antes y después de la toracocentesis. La ecografía torácica no es imprescindible, aunque es muy útil en derrames encapsulados.

 

Técnica
1.- Información del paciente: en primer lugar es preciso informar al paciente sobre la indicación de la técnica y de las posibles complicaciones. El paciente debe firmar un consentimiento que confirma que ha sido informado adecuadamente y que está de acuerdo en realizarse la prueba

2.- Preparación: siempre que sea posible, la exploración se llevará a cabo con el paciente sentado en el borde de una silla o una camilla, con la espalda erguida y con los brazos cruzados y la cabeza apoyados en una mesa adyacente. Los pies debe tenerlos sobre una superficie plana formando un ángulo de 90º entre muslo y la pierna. En esta postura se consigue que el diafragma esté lo más bajo posible, que exista la máxima separación entre los espacios intercostales y que la parte inferior del hemitórax sea posterior. Si el paciente no puede adoptar la postura descrita, se practicará con el paciente encamado en posición de semisentado, colocando la cabecera de la cama a unos 90º y se hará la punción a lo largo de la línea medioaxilar.

El médico se coloca a la espalda del paciente y localiza el lugar de la punción auscultándole. Si el derrame es de escasa cuantía ó hay sospecha de que pueda estar loculado (no está libre en el espacio pleural), se realizará la punción localizando el lugar con control ecográfico.

Hay que indicar al paciente que, durante la punción, no tosa, no se mueva ni respire profundamente, para evitar lesionar al pulmón.

3.- Localizado el lugar exacto de la punción, se desinfecta la piel con un antiséptico (povidona yodada) y se prepara el campo con paños estériles. Con el uso de guantes estériles, se instila un anestésico local (lidocaína al 1%) con una aguja intramuscular, primero sobre epidermis y dermis.

Es normal la sensación de picor ó escozor al inyectar el anestésico local y una sensación de presión al insertar la aguja en el espacio pleural.

Es conveniente anestesiar todo el trayecto en el espacio intercostal, desde la piel hasta la pleura parietal. Una vez ha alcanzado el espacio pleural (se produce la entrada de líquido pleural en la jeringa) se retira la aguja.

4.- Una vez anestesiada la zona, se introduce un catéter conectado a un sistema que permite la aspiración de líquido. Posteriormente se procede a la obtención de muestras para su determinación analítica y se realizará, si procede, un drenaje evacuador. En estos casos debe extraerse el volumen de líquido suficiente para aliviar la disnea, no más de 1500 ml de una sola vez.

5.- Se finalizará desinfectando la zona y colocando un apósito estéril.

6- Por último, se debe comprobar mediante una radiografía de tórax de control, que haya habido complicaciones.

 

Posibles complicaciones de la Toracocentesis

Neumotórax: es la más habitual Punción traumática Hemotórax (sangrado en la cavidad pleural) Edema pulmonar unilateral. Hipotensión y bradicardia por reflejo vaso-vagal. Cuando es secundario a la aprehensión del propio paciente, no responde a la administración de atropina. Tos y dolor torácico: sobre todo al final de una toracocentesis evacuadora cuando se produce la expansión rápida del parénquima pulmonar. Otras (reacciones leves a la anestesia local o al desinfectante, infección secundaria de los tejidos blandos ó contaminación tumoral en el trayecto de la punción, punción involuntaria del hígado o del bazo, etc.

La toracocentesis no es una técnica que se realice fuera del ámbito hospitalario, aunque sus complicaciones son escasas cuando es realizado por médicos. No presenta grandes dificultades y tiene una buena rentabilidad tanto diagnóstica como terapéutica.