¿Cuándo
se indica un Trasplante de pulmón?
El
trasplante pulmonar (TP) constituye una opción
terapéutica para los pacientes con insuficiencia
respiratoria de cualquier etiología, en ausencia
otros tratamientos alternativos y sin evidencia de
contraindicaciones.
El TP se desarrolló gracias
al cirujano torácico, Dr Cooper, quien consiguió
con éxito el primer trasplante unilateral de
pulmón en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática
en Toronto, en el año 1983. Tres años
más tarde se realizó el trasplante bilateral
pulmonar secuencial para pacientes con enfermedad
pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
La actividad trasplantadora se
ha ido incrementando en la década de los 90,
en el momento actual se realizan más de mil
trasplantes pulmonares en todo el mundo. Los pacientes
con EPOC constituyen la mayoría de los candidatos
en el Registro Internacional de Trasplante.
El trasplante pulmonar o de
corazón-pulmón cubre todo el espectro
de enfermedades pulmonares, pero los diagnósticos
más frecuentes son la EPOC, fibrosis pulmonar
idiopática (FPI), fibrosis quística
(FQ), hipertensión pulmonar primaria (HPP)
y síndrome de Eisenmenger. Otras indicaciones
menos frecuentes la constituyen los pacientes con
bronquiectasias, sarcoidosis, entre otras.
¿Quiénes
son los candidatos?
La selección del receptor constituye uno de
los puntos claves en los resultados de esta técnica.
Cada hospital tiene su propio protocolo de selección
de candidatos atendiendo a unas guías generales,
a su propia experiencia y a su lista de espera.
En la Tabla I se muestran las
guías generales de la selección de receptores.
Según el diagnóstico
que motiva el TP existen una serie de recomendaciones
propuestas por las sociedades científicas.
Así, son candidatos a trasplante pulmonar aquellos
pacientes que presentan insuficiencia respiratoria
de cualquier causa en los que la expectativa de vida
es inferior a 1 o 2 años, una vez que se han
agotado todos los recursos terapéuticos disponibles.
Una de las exigencias es la ausencia de lesión
en otros órganos como corazón, hígado,
riñón y sistema nervioso central así
como ausencia de enfermedad sistémica en actividad.
Generalmente se excluyen pacientes
con diagnóstico de cáncer y pacientes
con infección por HIV. La infección
por virus B o virus C es un tema abierto a debate.
La mayoría de los centros excluyen a estos
pacientes o exigen la ausencia de lesión histológica
grave para aceptarlos. Cuando existen datos de cualquier
infección activa se excluye la posibilidad
del TP hasta que ésta esté resuelta.
Cuidados
del paciente trasplantado
Por
otro lado, los pacientes deben ser capaces de comprender,
comprometerse y cumplir con las exigencias de utilizar
medidas diagnósticas o terapéuticas
antes, durante y después del trasplante con
un perfil sicosocial aceptable. No deben tener hábitos
tóxicos, alcohol, tabaco o drogas, teniendo
muy presente el abandono del hábito tabáquico
desde al menos 6 meses antes de entrar en lista
de espera activa. Se requiere que su situación
física sea lo suficientemente aceptable como
para poder acudir al hospital e iniciar un programa
de rehabilitación, así como mantener
un estado nutricional adecuado, con un peso entre
el 70 y 130% del peso ideal.
Tras el trasplante el paciente
se somete a una triple terapia inmunosupresora así
como profilaxis para evitar distintas infecciones.
La aparición de al menos un episodio de rechazo
agudo es la norma, con buena respuesta en general
al tratamiento con dosis altas de metilprednisolona
e intensificación de la inmusupresión.
El rechazo agudo es más
frecuente durante los tres primeros meses, pero
puede aparecer en cualquier momento posterior. El
rechazo crónico se manifiesta como una bronquiolitis
obliterante. Clínicamente se corresponde
con un deterioro de la función pulmonar y
eventual desarrollo de insuficiencia respiratoria.
Ninguna de las opciones terapéuticas disponibles
son realmente eficaces para controlarlo. Constituye
el mayor problema del trasplante alcanzando hasta
el 50% de los pacientes vivos a los 5 años
del trasplante.
La evolución es distinta
según cada paciente, bien con caida en escalones
o un deterioro rápidamente progresivo. El
riesgo de una inmunosupresión tan potente
lo constituyen el desarrollo de infecciones bacterianas,
víricas y por hongos que condicionan una
importante morbi-mortalidad.
Situaciones
especiales
Hay problemas específicos de los pacientes
trasplantados que merecen comentario por la trascendencia
o por la frecuencia en que aparecen. La osteoporosis
es uno de los más relevantes por cuanto
limita la calidad de vida tras el TP. La incidencia
de la misma en este grupo de pacientes es elevada
por el uso de corticoides previos y por la inmovilidad
entre otras causas. Se agrava tras el trasplante
por el uso de corticoides y ciclosporina con aumento
en la incidencia de fracturas que pueden interferir
en gran manera con la movilidad y recuperación
funcional de estos pacientes. La osteoporosis
es por tanto una contraindicación relativa
que debe ser adecuadamente valorada de forma individual.
En los pacientes con Fibrosis
Quística o bronquiectasias que suelen estar
colonizados por distintos gérmenes la gravedad
de las infecciones pos-trasplante, y la mortalidad
relacionada con las mismas es mayor. En estos
casos, cada centro adopta una determinada política
con respecto a estos temas, atendiendo a su experiencia
y resultados.
Los pacientes sometidos a
ventilación mecánica han sido excluidos
en la mayoría de los programas. La mortalidad
es más elevada aun cuando se han realizado
con éxito. Si a esto se añade la
lista de espera y las consideraciones éticas
al respecto, muchos centros prefieren no aceptar
estos casos, salvo que el paciente estuviera previamente
incluido en lista de espera y requiera ventilación
por deterioro funcional, sin datos de infección
activa.
Limitaciones
al trasplante
La edad límite para ser candidato a trasplante
depende del tipo de trasplante propuesto, así
como de la edad biológica del candidato.
En el caso del trasplante unilateral se considera
entre 60-65 años, en el bilateral 55
y en el corazón-pulmón 50 años.
La supervivencia es ligeramente inferior en
los pacientes mayores de 60 años en los
datos del Registro Internacional de Trasplante.
La cirugía cardio-torácica
previa, aumenta el riesgo quirúrgico
del trasplante, pero cada caso se resuelve de
forma individual.
Los pacientes sensibilizados
frente a los antígenos leucocitarios
humanos (HLA) pueden constituir un problema,
ante el riesgo de rechazo hiperagudo. Esta sensibilización
puede aparecer tras transfusiones, embarazos
o trasplante previos. En estos casos, la búsqueda
de un donante compatible puede dificultar el
trasplante.
¿Dónde
se realiza trasplante pulmonar?
El
tratamiento se debe realizar en centros acreditados
que dispongan de la experiencia necesaria para
abordar el problema con todas las opciones terapéuticas
posibles, es decir, puedan ofrecer así
mismo la siguiente alternativa quirúrgica:
el trasplante pulmonar (TP).
Los resultados del trasplante
se pueden considerar desde varias perspectivas:
supervivencia, calidad de vida o función
pulmonar. La supervivencia actuarial del Registro
Internacional de San Louis, es de 80% al primer
año y 56% al tercero. La mejoría
de la calidad de vida es indudable con lo que
es necesario conocer quienes se pueden beneficiar
y cuando se les debe ofrecer el trasplante pulmonar
como opción terapéutica.
¿Cuándo
se indica un Trasplante de pulmón?
