|
Un
poco de historia
La tuberculosis
continúa siendo en la actualidad un importante problema
de salud pública, que afecta de forma extensa a gran cantidad
de población mundial, y que a pesar de ser una enfermedad
bien conocida, aún está muy lejos de poder ser bien controlada.
La tuberculosis está producida
por el bacilo de Koch o micobacterium tuberculosis.
Debe su nombre a su descubridor Robert Koch (1843-1910),
nacido en Clausthal (Hannover). Ya en aquella época, Koch
había formulado sus acertadas conclusiones tras las investigaciones
que llevó a cabo:
| |
 El
bacilo sólo encuentra condiciones óptimas para reproducirse
en el organismo de los seres vivos.
La
fuente esencial de contagio es el esputo de los tísicos
(tuberculosos). |
No obstante, echando la mirada
hacia atrás, podemos encontrar evidencia de enfermedad tuberculosa
desde hace miles de años. El caso más antiguo conocido es
en el esqueleto de un hombre joven, con lesiones de Mal
de Pott a nivel dorsal (tuberculosis que afecta a la columna
vertebral), que fue encontrado por P. Barthels en 1907 en
una tumba cerca de Heidelberg (Alemania) y se estima procede
de unos 5000 años antes de JC. Desde entonces, y en todas
las civilizaciones, se reconocen casos compatibles con tuberculosis.
La llamada "tisis" era una enfermedad devastadora y contra
la cual no se conocía remedio posible.
En las primeras décadas del
siglo XIX, esta enfermedad adquirió un cariz romántico de
la mano de escritores y artistas. ¿Quién no recuerda al
poeta Gustavo Adolfo Bécquer, o quién no conoce la desoladora
historia de Margarita Gautier en La Dama de las Camelias?
 Inicialmente,
la única forma de intentar frenar la enfermedad consistió
en las curas de reposo en sanatorios dedicados a tal fin
por medio de regímenes alimenticios, calcio,
baños de sol (helioterapia) y reposo durante meses, incluso
años. Así se consiguieron cierto número de curaciones, sobre
todo en los casos menos avanzados. Posteriormente, a finales
del siglo XIX se comenzó a usar el tratamiento quirúrgico
que intentaba colapsar las cavitaciones pulmonares, inicialmente
con la producción de un neumotórax
terapéutico (introducción de aire u otro gas en la cavidad
pleural a través de la pared torácica) y más adelante con
la toracoplastia (resección de cierto número de costillas
para lograr el colapso pulmonar).
Aunque ya anteriormente se
había intentado el tratamiento de la tuberculosis con algunos
fármacos, fue con el descubrimiento de la estreptomicina
en 1944, cuando se revolucionó la terapéutica antituberculosa.
Le siguió la aparición del PAS en 1947, la hidrazida en
1952 y a partir de los años 60 continuaron probándose numerosos
fármacos, hasta llegar a nuestros días, donde es posible
la curación de la tuberculosis mediante la asociación de
tres medicamentos en unos meses.
Epidemiología
¿Por qué a pesar
de contar con un tratamiento eficaz, la tuberculosis sigue
siendo un problema sanitario de primer orden a nivel mundial?
Esta situación es reflejo
de las importantes diferencias socioeconómicas en los distintos
países, el escaso control y los pocos programas de prevención
de la enfermedad que se realiza en gran parte del planeta
debido a su extrema pobreza, y la aparición del virus de
la inmunodeficiencia humana (HIV) causante del SIDA (síndrome
de inmunodeficiencia adquirida). Este virus se asocia con
gran frecuencia a la tuberculosis y ha dado lugar al incremento
del número de casos, tanto en países subdesarrollados como
en países industrializados. Así, entre 1993 y 1996 la tuberculosis
aumentó en el mundo un 13%, siendo la causa más frecuente
de muerte producida por un único agente patógeno. Aproximadamente
un tercio de la población mundial está infectada por el
micobacterium tuberculosis (1.900.000 millones de
personas). La OMS (Organización Mundial de la Salud) declaró
en 1993 la tuberculosis una "emergencia global" y estimó
que hasta el año 2020, si no mejora el control de la misma,
enfermarán unos 200 millones de personas, de los cuales
70 millones fallecerán.
En España, según datos aportados
por el Area de Trabajo TIR (Tuberculosis e Infecciones Respiratorias)
de la Sociedad Española de Neumología
y Cirugía Torácica, en el año 1998 la incidencia de
tuberculosis era de 28.5/100.000, es decir, de cada 100.000
habitantes 28.5 padecerían la enfermedad durante ese año.
De estos, la incidencia de enfermos bacilíferos (que presentan
bacilos tuberculosos en el esputo, por lo que son altamente
contagiosos) era un 14/100.000 y los casos de SIDA
que se encontraron en pacientes con tuberculosis fue del
12%. Estos datos reflejan una mejoría respecto a años anteriores,
probablemente por un mejor control. Así, por ejemplo en
1992 la incidencia era de 40/100.000 habitantes, los enfermos
bacilíferos representaban un 21/100.000 y los casos asociado
a SIDA
un 15%.
En nuestro país la enfermedad
se presenta con mayor frecuencia en varones (3 hombres/1
mujer) y en edades comprendidas entre los 25 y 34 años,
seguido de los sujetos entre 15 y 24 años, y en tercer lugar
afecta a los mayores de 65 años. El predominio en varones
se mantiene en todas las décadas de edades. Se conoce que
en los países más desarrollados existe un desplazamiento
de la presentación de la tuberculosis hacia edades más avanzadas.
Este hecho se considera como marcador favorable de un mejor
control de la enfermedad. Sin embargo, en España el predominio
en edades más jóvenes indica un peor manejo epidemiológico
que en otros países industrializados.
¿Cómo
se transmite la tuberculosis?
La vía de transmisión principal
de la tuberculosis es la respiratoria a partir de un enfermo
con tuberculosis pulmonar activa, sobre todo, aquellos casos
en que se encuentran bacilos en la investigación del esputo
mediante tinción (enfermos bacilíferos). Otras vías más
excepcionales son la digestiva a partir de leche contaminada
del ganado bovino y la vía respiratoria a partir de aerosoles
procedentes de lesiones cutáneas no diagnosticadas o de
autopsias.
El hombre puede transmitir
la tuberculosis a los animales de compañía y estos, a su
vez, pueden ser foco de transmisión.
El riesgo de infectarse depende
del número de bacilos, de la diseminación de las partículas
que vehiculízan al bacilo por el aire y de la duración de
la exposición. Cuanto mayores sean estos factores, más posibilidades
hay de entrar en contacto con el organismo.
El bacilo inhalado puede
ser destruido dentro de nuestro organismo por una célula
del sistema inmunológico, el macrófago, que es capaz de
impedir la infección. Si esto no se consigue, el bacilo
se multiplicará dentro del macrófago, produciéndose la infección.
Los sujetos infectados tienen mayor riesgo de desarrollar
la enfermedad. El mayor riesgo existe tras los dos primeros
años tras la infección, sobre todo en niños o personas con
factores de riesgo asociados, como pueden ser la drogodependencia,
el SIDA,
linfomas y otros tumores, tratamiento con corticoides
u otros fármacos inmunosupresores,
la silicosis, la diabetes,
el alcoholismo, etc.
¿Cuáles
son los síntomas?
La sintomatología
con la que se presenta la tuberculosis pulmonar suele
ser inespecífica y puede confundirse con otros procesos
respiratorios si no se piensa en esta enfermedad. Los síntomas
más frecuentes son tos, fiebre y síndrome constitucional
(anorexia,
perdida de peso, cansancio), pero también puede presentarse
con dolor torácico, sensación de falta de aire, hemoptisis
(emisión de sangre con la tos), y sudoración nocturna, entre
otros. Esta dificultad en el diagnóstico podría suponer
en muchos casos un retraso en detectar los casos y comenzar
el tratamiento adecuado. Este grupo de pacientes es muy
importante desde el punto de vista epidemiológico como posible
fuente de transmisión no controlada.
 Aunque
la localización más predominante de la tuberculosis es la
pulmonar, existen otras formas extrapulmonares como la pleura,
ganglios
linfáticos, sistema genitourinario y sistema nervioso central,
entre las más frecuentes. En estos casos, los síntomas dependerán
del sitio afectado y se debe sospechar en la tuberculosis,
sobre todo, cuando la clínica no mejora con el tratamiento
para otro tipo de infecciones más habituales, con el apoyo
de las pruebas diagnósticas necesarias.
En la radiografía
de tórax en una tuberculosis pulmonar, lo más frecuente
en encontrar un infiltrado o una condensación con o sin
cavitación, que afecta sobre todo a los campos superiores
de los pulmones. Cuando la imagen radiológica no es la típica
puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con
neumonías
producidas por otros organismos.
¿Cómo
se diagnostica?
Se debe intentar
hacer un diagnóstico precoz para identificar la fuente de
infección cuanto antes. Dentro de las pruebas diagnósticas
disponemos de las siguientes:
| |
Prueba
de la tuberculina (PPD) o Mantoux: esta prueba sirve
básicamente para detectar a los infectados, por tanto,
no identifica sólo a los enfermos, sino a todos los
que han entrado en contacto con el bacilo. Se realiza
mediante la inyección intradérmica en la cara
anterior del brazo de 2 unidades de un derivado
proteico purificado que se prepara a partir de una
determinada cepa
de micobacteria tuberculosis. Se hace la lectura a
las 48-72 horas y se notificará como tuberculin-positivo
si la induración en el sitio de la inyección es igual
o mayor de 5 mm de forma general, aunque puede haber
variaciones en la lectura, por ejemplo, en los sujetos
con SIDA
o inmunodeprimidos, se considera positivo con cualquier
induración, mientras que en los que han recibido vacuna
para la tuberculosis se considera positivo si es igual
o mayor a 15 mm.
 Radiografía
de tórax: es el método más sensible para detectar
tuberculosis pulmonar, pero debe complementarse con
el examen bacteriológico del esputo.
Examen
bacteriológico: sobre cualquier muestra a analizar,
lo primero es realizar un examen microscópico directo
(tras teñir la muestra), que es fácil de llevar a
cabo y muy específico. El cultivo
de la muestra para identificar al organismo nos da
el diagnóstico de certeza, pero tarda en obtenerse
de 4 a 8 semanas, por los métodos convencionales,
aunque últimamente disponemos de métodos rápidos que
nos permiten detectar el Micobacterium tuberculosis
en mucho menos tiempo.
Anatomía
patológica: el estudio de una biopsia
es muy útil, sobre todo en el diagnóstico de tuberculosis
extrapulmonar, encontrando la lesión típica que consiste
en la formación de " granulomas
caseificantes".
Siempre
las biopsias
debe enviarse también para cultivo.
Otros
métodos diagnósticos: sistemas radiométricos, sondas
genéticas, detección de anticuerpos,
etc. Son pruebas más complejas de realizar, caras
y en ocasiones requieren personal experimentado. Algunos
de ellos están aún en fase de desarrollo.
|
|
