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La
vacuna de la tuberculosis
La vacuna de
la tuberculosis se produce a partir de una cepa
viva atenuada de Micobacterium bovis, llamada también
BCG o "bacilo biliado de Calmette y Guèrin". Comenzó a usarse
en las primeras décadas del siglo XX, inicialmente con gran
entusiasmo. Sin embargo, existía gran controversia respecto
a su inocuidad, por lo que aparecieron también grandes detractores
de la misma. Aún hoy en día, existe discusión respecto a
su utilidad ya que no se han demostrado diferencias significativas
entre países vacunados y no vacunados, y además la vacunación
masiva interfiere las investigaciones epidemiológicas sobre
la evolución natural de la infección y el efecto de la vacuna
es limitado.
La OMS
recomienda aplicar la vacuna en los países en vías de desarrollo
y en el Tercer Mundo. La vacuna reduce de forma considerable
la proporción de tuberculosis en comparación con los no
vacunados que vivan sometidos al mismo riesgo, evitando
sobre todo las formas diseminadas y meningitis
fundamentalmente en niños.
La protección de la vacuna
es variable, desde 0 a 80% según los estudios realizados,
dependiendo de los productos que se utilicen y su potencia,
la técnica de administración y factores como la edad, área
geográfica, prevalencia
de la tuberculosis, etc.
La vacuna tiene sus limitaciones:
como no impide la infección, no modifica la evolución clínica
de la tuberculosis en el adulto, que es la principal fuente
de contagio; no es eficaz para los ya infectados y además
enmascara la prueba de la tuberculina, dificultando el diagnóstico
sobre todo en el niño, e impide conocer la prevalencia
le la tuberculosis en los países donde se realiza la vacunación
de forma masiva para poder realizar programas para su control.
 La
vacuna debe administrarse por vía intradérmica. Las complicaciones
son raras y leves: inflamación local o de los ganglios
regionales que puede evolucionar a abscesos.
Otra complicación más rara es la diseminación tuberculosa
en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en SIDA
en los que en principio la vacuna estaría contraindicada.
En España, en 1965, se inició
la Campaña Nacional de Erradicación de la tuberculosis con
vacunación masiva en recién nacidos y escolares. Esta campaña
finalizó en 1973, pero se continúo vacunando a los recién
nacidos hasta 1978, fecha en la que se desaconsejó también
para estos. Las últimas recomendaciones de la OMS
aconsejan que la vacunación sólo debe realizarse de forma
individual en situaciones especiales. Las indicaciones reales
son: niños sin infección tuberculosa (prueba de tuberculina
negativa) y con exposición a individuos tuberculosos bacilíferos
o pertenecientes a colectivos con alta incidencia de tuberculosis
y dificultades de atención sanitaria.
Tras la vacunación, la prueba
de tuberculina se hace positiva de forma variable, pero
la reactividad disminuye con el tiempo, probablemente no
exista después de 10 años.
¿Cómo
se trata la tuberculosis?
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 Tratamiento
de la infección
Los sujetos infectados, es decir, tuberculin-positivos,
no enfermos, pueden recibir en casos determinados tratamiento
para evitar el desarrollo de la enfermedad tuberculosa
en el futuro, y también es útil para evitar que otros
individuos enfermen y a su vez sean fuente de infección
para otros. El tratamiento de la infección se denomina
quimioprofilaxis tuberculosa. Ésta se da en sujetos
que tengan mayor riesgo de infectarse como en: |
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 Convivientes
o contactos con enfermos bacilíferos y con prueba de
tuberculina positiva, excepto en niños e inmunodeprimidos
que se aplicará incluso con tuberculina negativa. Sujetos
que han pasado de ser tuberculin-negativos a tuberculin-positivos
en menos de dos años.
Infección
por VIH
o prácticas de riesgo.
Tuberculin-positivos
con factores de : silicosis, tratamiento con esteroides
o inmunosupresores,
leucemias
o linfomas, diabetes,
insuficiencia renal, personal que trabaja en prisiones,
hospitales, cuartéles u otros colectivos cerrados, etc.
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El fármaco de elección es la isoniacida, que en general
se tomará diariamente durante 6 meses. Su eficacia como
tratamiento preventivo cuando se realiza correctamente
es superior al 90% y sus efectos beneficiosos persisten
durante más de 20 años. Como efecto secundario más importante
hay que destacar el aumento de transaminasas (enzimas
que miden la función hepática) o incluso un cuadro
de hepatitis
aguda, similar a luna hepatitis
por virus, con una incidencia entre 1-5% de los casos.
Este efecto adverso es más frecuente en niños, en alcohólicos
y, sobre todo, aparece durante el primer trimestre del
tratamiento, por lo que ante aparición de síntomas compatibles
debe consultarse siempre al médico.
Tratamiento
de la enfermedad
En el tratamiento de la tuberculosis se deben asociar
varios fármacos para evitar la formación de resistencias
a los mismos que aparece cuando se usa un solo fármaco.
Las resistencias pueden ser: |
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Resistencias
primarias: ocurren en el enfermo que nunca ha recibido
medicación para la tuberculosis y que, por lo tanto,
es infectado desde el principio por una cepa
resistente.
Resistencias
secundarias o adquiridas: aquellas que aparecen como
consecuencia de una incorrecta utilización de los fármacos
tuberculostáticos.
Tuberculosis
multirresistentes: aquella tuberculosis que es, al menos,
resistente a isoniacida y rifampicina. |
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 Los
fármacos que más producen resistencias son la rifampicina,
isoniacida, etambutol, estreptomicina y con menos
frecuencia la pirazinamida. La combinación de varios
principios activos en el mismo producto comercial,
evita la monoterapia
y mejora la cumplimentación evitando así el riesgo
de aparición de resistencias secundarias.
El tratamiento inicialmente
y de forma general consiste en asociar isoniacida
+ rifampicina + pirazinamida durante 2 meses, y continuar
con isoniacida + rifampicina durante 4 meses más.
No obstante, esta pauta puede modificarse en casos
especiales: VIH,
embarazadas, enfermedad hepática, tuberculosis resistentes
a estos fármacos...
El paciente con tuberculosis
puede hacer el tratamiento de forma ambulante, precisando
ingreso hospitalario sólo los casos con complicaciones,
enfermos con mala cumplimentación y problemas sociales.
Las medidas que se recomiendan para evitar la transmisión
de la enfermedad a convivientes en el domicilio son:
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Asegurar
la toma correcta de la medicación.
Evitar
tos o estornudos, usar pañuelos desechables, mascarillas.
Adecuada
ventilación.
Evitar
la presencia de personas previamente no expuestas. |
En principio, estas medidas
deben mantenerse durante 2 semanas tras el inicio del tratamiento,
ya que transcurrido este tiempo los pacientes inicialmente
bacilíferos pueden considerarse no infectivos.
Durante el periodo de tratamiento
se llevaran a cabo controles analíticos, microbiológicos
y radiológicos para confirmar la efectividad del mismo y
vigilar la aparición de toxicidad por medicamentos. Los
efectos secundarios indeseables más frecuentes son: toxicidad
hepática (puede producirse con los 3 fármacos del tratamiento
inicial), aumento del ácido úrico (con la pirazinamida),
neuropatía periférica (con la isoniacida).
Uno de los problemas más
importantes es la adherencia al tratamiento, es decir, una
gran cantidad de pacientes no realizan un tratamiento correcto
durante los meses que se le indican. También existe este
problema en el caso de la cumplimentación de la quimioprofilaxis.
La no adherencia dificulta la curación del paciente, posibilita
la formación de cepas
con resistencias e impide conseguir los objetivos de control
de la enfermedad a nivel de Salud Pública. Este problema
afecta fundamentalmente al Tercer Mundo, indigentes, alcohólicos,
enfermos psiquiátricos y personas con escaso apoyo familiar
o social. Para intentar paliar este aspecto se han llevado
a cabo programas de tratamiento directamente supervisado
(TDS), donde el personal sanitario o voluntariado social,
observa directamente la toma de la medicación. Se tiende
a utilizar pautas cortas o intermitentes y los medicamentos
pueden ser proporcionados de forma gratuita. De esta forma,
se logran curaciones hasta el 95% de los casos, incluso
en los países más pobres.
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