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Urgencias

Intoxicación por monóxido de carbono (CO)

Jueves, 7 de diciembre de 2000.

cenicero¿Qué es el CO?

El CO es un gas que no emite olor, sin sabor y no irritante, por lo que su exposición puede pasar completamente desapercibida. Es menos pesado que el aire, por lo que se acumula en las zonas altas (de ahí la conveniencia de andar agachado en los incendios). Se origina de la combustión incompleta de los combustibles orgánicos.

Se halla contenido en el gas ciudad, gases del tubo de escape de los automóviles y en cualquier lugar en el que se produzca una combustión de un combustible como estufas de carbón, braseros, calentadores de agua, hornos, humo de tabaco, etc…, ocurriendo la intoxicación en habitaciones mal ventiladas.

Entre sus orígenes industriales están: fundiciones de acero, fábricas de papel y plantas productoras de formaldehído.

Ahora bien, el origen más frecuente de esta intoxicación son los incendios, en los que hasta el 50% de las muertes son debidas a esta intoxicación.

Los síntomas de sospecha van a depender de la concentración y rapidez con que se inhale el gas. La inhalación masiva y aguda de gas ciudad produce rápidamente la pérdida del conocimiento y parálisis respiratoria.

La inhalación lenta de menor concentración de gas causa cefaleas, cuadros de mareos con zumbido de oídos, náuseas y vómitos; dolores abdominales y sensación de palpitaciones. A continuación, se puede llegar hasta el coma, adquiriendo la piel una típica coloración rojo cereza, aunque no en todos los casos.

Si la intoxicación se debe a un escape de gas de automóvil, basta un grado ligero de intoxicación para mermar las facultades del conductor y hacerle perder la dirección, sobre todo por la noche.

En esta situación se produce una mala adaptación a la oscuridad, mayor deslumbramiento por los faros de otros coches, errores al calcular las distancias y reducción del campo visual.                                   

Resulta importante recordar que en algunos casos de intoxicación por gas de alumbrado puede faltar el típico olor a gas en el ambiente. Ello es debido a escapes ocultos, situados de tal modo que el gas atraviesa una serie de estructuras que, actuando a modo de filtro, retienen los elementos olorosos, pero no el CO.

Una vez inhalado, el CO se combina con la hemoglobina de la sangre, que es un componente que suele ir en condiciones normales unido al oxígeno para repartirlo por todo el organismo.

El CO se une a la hemoglobina de una manera hasta 250 veces más fácilmente que con el propio oxígeno. Se produce el compuesto denominado COHb o carboxihemoglobina, que resulta unas 200 veces más difícil de separar que el compuesto de la hemoglobina con el oxígeno.

El resultado que se produce es una hipoxia o disminución del nivel de oxígeno en la sangre y tejidos, por mal transporte del O2 a dichos tejidos.

¿Cómo podemos relacionar el nivel de carboxihemoglobina formado en la sangre con los síntomas que encontramos?

En la exposición aguda, la gravedad de la sintomatología dependerá del tiempo de exposición, de la concentración de CO inspirado y de la presencia de un proceso patológico previo, especialmente de origen vascular.

Se distinguen tres periodos clínicos:

Estadio inicial (corresponde a una COHb del 12-25%):

Síntomas inespecíficos como náuseas, vómitos, trastornos visuales, cefalea y a veces diarrea, especialmente en niños.

Puede haber casos de angina de pecho en personas con lesiones previas de las arterias coronarias. 

Estadio medio: Clínica moderada, con COHb del 25-40% que añade a los síntomas previos:

Confusión, irritabilidad e impotencia muscular.

Trastornos en la conducta y obnubilación.

Pueden objetivarse alteraciones en el electrocardiograma (ECG).

Estadio de coma (COHb superior al 40-45%): Distintos grados de depresión del nivel de conciencia junto con:

Hiperreflexia (reflejos aumentados), hipertonía (tono muscular aumentado), reflejo de la planta del pie en extensión.

En ocasiones aparecen convulsiones e hipertermia.

Pueden aparecer hipotensión e infarto de miocardio, incluso en ausencia de lesiones coronarias previas. 

Cifras superiores al 60% de COHb son potencialmente letales.

¿A quién afecta más la intoxicación por CO?

El feto, los niños, ancianos y pacientes con lesiones vasculares previas presentan mayor índice de mortalidad.

En los casos más graves, con coma profundo, la mortalidad ronda el 30%, siendo muy frecuentes las secuelas de origen neurológico, en caso de superar el coma.

¿En qué consiste el llamado síndrome tardío?

En ciertos casos de intoxicaciones agudas, con recuperación completa, tras varias semanas de no encontrar síntoma alguno, aparece este síndrome que resulta de la combinación de síntomas neurológicos similar al Parkinson junto con síntomas psiquiátricos hasta síntomas más sutiles como:

Déficit de memoria y disminución de la capacidad de concentración.

Trastornos de la personalidad, irritabilidad, mal humor y agresividad. 

¿Con qué frecuencia aparece dicho síndrome tardío? ¿Se puede predecir su aparición?

La frecuencia de su aparición varía entre el 10-15% de los casos. Resulta más frecuente en caso de ancianos, en coma, con acidosis en su analítica o aparición de hipodensidades en el cerebro (lesiones visualizadas mediante técnica de scanner cerebral).

Algunos autores postulan que un tratamiento precoz con oxigenoterapia hiperbárica previene la aparición del síndrome tardío.

¿Qué pruebas realizamos en urgencias para llegar al diagnóstico de certeza de intoxicación por CO?

Se basa en:

  • Valoración de los síntomas y signos.
  • Valoración de la fuente de exposición.
  • Valoración de la concentración de COHb.
  • Valoración de la analítica de sangre. 

¿Cómo valoramos los niveles de COHb?

En individuos normales, la COHb es del 1,5% y puede alcanzar hasta el 2,5% en áreas urbanas contaminadas, y estas cifras pueden elevarse hasta el 7-8%, encontrándose dentro del rango de normalidad.

Una COHb alta establece el diagnóstico.

En cambio, una cifra normal de COHb no descarta la intoxicación, ya que la vida media de la COHb va disminuyendo conforme pasa el tiempo hasta que se toma la muestra de sangre.

¿Qué encontramos en la analítica de sangre?

Aparece leucocitosis y acidosis metabólica.

PO2 (presión de oxígeno) normal con saturación disminuida de oxígeno.

Aparición de niveles elevados de enzimas musculares.

¿Cómo tratamos en Urgencias al paciente intoxicado por CO?

Una vez retirado el paciente del ambiente tóxico, el tratamiento se fundamenta en:                               

El soporte de las funciones vitales.

La administración de oxígeno al 100%.

Tratamiento sintomático cuando sea preciso con medidas contra el edema cerebral, escisión quirúrgica en el síndrome compartimental y alcalinización de la orina (aumentar el pH) en caso de mioglobinuria.

Observación del paciente con controles repetidos del nivel de carboxihemoglobina, comprobando su buena evolución al ir disminuyendo paulatinamente dichos niveles. Si tras varias horas de observación el paciente se encuentra asintomático, con niveles normales de carboxihemoglobina, se le remitirá a observación domiciliaria.

La administración de oxígeno a altas dosis se realiza porque es la única forma de separar el CO de la hemoglobina, al desplazar el oxígeno al CO y uniéndose el oxígeno a la hemoglobina de la sangre para ser repartido por todo el cuerpo. A más alto flujo de oxígeno, más fácil resulta el desplazamiento del CO.

¿De qué formas se puede administrar el oxígeno?

En condiciones normobáricas, a presión normal de oxígeno en el medio.

En condiciones hiperbáricas, a presión más elevada de lo normal en el medio.

El oxígeno normobárico al 100% se debe aplicar durante 4-6 horas en caso de intoxicaciones leves y mientras se espera la aplicación de la cámara hiperbárica en muchos casos graves.                             

La oxigenoterapia hiperbárica (OHB):

Incrementa más la disociación de la carboxihemoglobina.

Reduce la vida media de la COHb, de 320 a 23 minutos.

Se aplica en cámaras monoplaza o multiplaza.

Se administra a una presión de 3 atmósferas.

En una ó dos sesiones.

¿En que casos está indicada la oxigenoterapia hiperbárica?

En casos de elevación de la COHb igual o superior al 20%.

En pacientes en coma sea cual sea el nivel encontrado de COHb.

En casos con síntomas neurológicos aunque no estén en coma.

¿Qué medidas podemos adoptar para evitar la intoxicación por CO?

Manteniendo bien ventiladas en todo momento las habitaciones donde se instalan los braseros o calentadores de gas.

Apagar adecuadamente los braseros y calentadores de gas antes de abandonar la habitación y disponerse a dormir.

Tener mucho cuidado con mantener los motores de los automóviles en marcha dentro de los locales cerrados.

Ser conscientes en todo momento del riesgo que entraña el uso de braseros y calentadores de gas dentro de un lugar cerrado.

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