El
dolor
 El
dolor es una experiencia totalmente personal que no puede ser compartida
y que constituye una de las principales preocupaciones del hombre.
Es el síntoma más común por el que acuden a consultar al médico.
Ya hemos dicho que es una experiencia
que no puede ser compartida, ya que aplicando estímulos dolorosos
idénticos a distintos individuos, lo perciben de distinta manera.
No podemos sentir exactamente lo mismo que otra persona.
En la cara y en la boca hay una gran sensibilidad
al dolor. Los odontólogos hemos de diferenciar la fuente del dolor.
Aquí vamos a ir desglosando
características de distintos tipos de dolor, centrándonos fundamentalmente
en el dolor mucoso, el dolor dental y el periodontal (el que procede
de los tejidos que forman el periodonto, que es la zona que rodea
al diente).
Dolor mucoso
La mucosa de la cavidad bucal puede
ser dañada por muchos factores, como el alcohol, el tabaco, determinados
fármacos administrados por vía oral o tópicamente, defectos dentinarios,
restauraciones o prótesis mal adaptadas etc., pero también puede
ser afectada por enfermedades locales o sistémicas con repercusión
en la cavidad oral, produciéndose lesiones que producirán dolor.
Son lesiones que sólo dolerán
cuando se aplique un estímulo. El lugar de la lesión y el lugar
donde se origina el estímulo son el mismo. A mayor estímulo, mayor
dolor. De ahí que el dolor que se percibe sea proporcional a la
estimulación. Una lesión dolerá cuando la presión que ejerzamos
sobre ella sea en la zona de la lesión, y cuanto más presionemos,
mayor dolor sentiremos.
Vamos a hacer una clasificación
de las lesiones mucosas que producen dolor:
Por un lado están las infecciones,
ya sean víricas, micóticas o bacterianas. Determinadas lesiones
yatrogénicas también puede producir dolor, como es el caso de los
traumatismos, también los agentes químicos, físicos. El carcinoma
epidermoide (que es una neoplasia), las aftas recidivantes y determinadas
enfermedades mucocotáneas pueden ser dolorosas.
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Encontramos lesiones
infecciosas, que pueden ser víricas, bacterianas y micóticas.
Hoy en día la prevalencia de infecciones orales se va incrementando,
sobre todo en pacientes con baja inmunidad, siendo más frecuentes
las víricas y micóticas que las bacterianas.
Hay tres grupos de virus
que son capaces de producir erupciones vesiculares dolorosas
en la mucosa. Son el herpes simple, el herpes varicela zoster
y el coxsackie. Permanecen de forma latente en el organismo
tras la infección, por lo que las recurrencias son frecuentes,
es decir, cuando se producen en las personas que tienen el
virus determinados factores denominados precipitantes (como
puede ser el estrés), vuelven a aparecer los síntomas de la
enfermedad.
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La diferencia está en que en
la mucosa oral, cuando aparece por primera vez, sí que hay una gran
afectación sistémica y el dolor local es uno de los principales
problemas, pero en las recidivas suele tener menos importancia.
En el herpes labial, por ejemplo, las recurrencias no serán muy
dolorosas (salvo excepciones).
Ya hemos dicho que las infecciones
bacterianas son menos frecuentes, pero hay que hacer mención de
la GUNA, la gingivitis úlceronecrotizante aguda, por su importancia.
Es un proceso inflamatorio y destructivo de las encías, que provoca
un dolor gingival importante. Es un tipo de dolor moderado o intenso,
que no está provocado por ningún estímulo externo, sino que aparece
de manera espontánea, y que es constante.
En cuanto a las infecciones
micóticas, es decir, por hongos, podemos asegurar que la infección
micótica más común del tracto digestivo superior es la candidiasis.
Hay variedades de la candidiasis, siendo la que produce dolor una
de ellas que se denomina lengua dolorosa antibiótica (llamada así
porque es frecuente que aparezca con el uso prolongado de antibióticos).
Entre las causas yatrogénicas,
lo más frecuente son los traumatismos, que pueden estar provocados
por mordeduras, por irritación mecánica de las prótesis mal adaptada,
etc. Es un tipo de dolor leve o moderado, y cesará cuando el tejido
cicatrice. Si la lesión se infecta, el dolor aumentará.
Entre los agentes químicos
que producen dolor, el que lo produce con más frecuencia es el ácido
acetil salicílico (aspirina), ya que en contacto con la mucosa,
lleva a la necrosis química, y se producen úlceras. Y entre los
agentes físicos estarían las quemaduras térmicas y eléctricas.
Las lesiones neoplásicas de
la mucosa, como el carcinoma epidermoide sólo producirán dolor cuando
sean lesiones en estado muy avanzado, y muy intensas.
Las aftas sí son una de las
lesiones más frecuentes, y molestas durante los primeros días. Es
la pérdida de sustancia aguda, dolorosa, inicialmente necrótica
y recidivante. Aunque la lesión persista, sólo duele los primeros
días.
Entre las enfermedades mucocutáneas,
están el liquen plano, con diversas formas clínicas, siendo la única
que duele la de tipo erosivo. Si son muy amplias, producirán un
dolor severo, que incluso dificultará la ingesta de alimentos. El
pénfigo vulgar produce unas lesiones de tipo ampollar, que dolerán
si se sobreinfectan.
Dolor dental
 El
dolor dental es uno de los dolores más molestos que sufre el ser
humano, y es la causa más frecuente por la que los pacientes acuden
a la clínica dental.
La sensación de dolor dentario
se origina en los receptores situados en la pulpa (que está dotada
de fibras nerviosas) o la dentina.
El cemento y el esmalte, son
insensibles. Cuando se observa el dolor producida por ejemplo por
un diente cariado, vemos que no se muestra claramente la localización
del dolor, ya que puede que el paciente lo sienta referido a otras
áreas. El dolor dental presenta una gran variabilidad en sus características
y su intensidad.
¿Qué dolores dentales puede
haber?
Dolor dentinario.
Es un tipo de dolor intenso
y que dura unos pocos segundos, y se produce ante estímulos extrernos.
(Estos estímulos pueden ser bebidas frías o calientes, ácidos o
 dulces
etc.) Los estímulos naturales, como los cambios extremos de temperatura,
pueden ser notables en dientes muy sensibles, pero no tiene porqué
indicar una alteración dentinaria.
Es un dolor que no está muy
bien localizado; el paciente no sabe decir qué diente le duele,
e indica un área y no un diente como el afectado por el dolor. Casi
siempre, la causa de este dolor es la caries. Una restauración en
mal estado, la pérdida de un empaste, abrasiones del esmalte etc.
son situaciones que pueden hacer que el diente esté más sensible
al dolor.
Dolor pulpar.
La respuesta de la pulpa a
un estímulo externo depende de la intensidad del estímulo que se
aplica, y del estado de ésta. La pulpa sufre modificaciones con
la edad y con otras situaciones no fisiológicas etc. y es difícil
valorar en cada momento el estado, por lo que el diagnóstico del
tipo de proceso patológico que sufre la pulpa no es sencillo.
El dolor puede variar desde
ligero a insoportable, puede aparecer de manera espontánea sin que
haya estímulos externos, o ante estímulos térmicos o químicos. Puede
ser intermitente, con periodos sin dolor, o continuo. Vemos por
tanto, que es un tipo de dolor con un amplio margen de variabilidad.
Ante un dolor en el área bucal,
el odontólogo por lo general pensará que se trata de un dolor dental,
y posiblemente será el primer tipo de dolor que tenderá a descartar.El
dolor pulpar que podemos encontrar puede ser agudo o crónico.
 El
dolor pulpar agudo puede aparecer de manera espontánea, como un
pinchazo breve e intenso que altera al individuo momentáneamente,
o ante diversos estímulos, dándose el caso de aumentar ante el frío
y el calor, o aumentando con el calor y disminuyendo por el frío.
Puede ser continuo o intermitente, momentáneo o mantenido. Aumenta
generalmente al acostarse porque aumenta la presión sanguínea del
cráneo. Cesa cuando el diente recibe el tratamiento adecuado o al
pasar un tiempo, ya que tras esta inflamación aguda de la pulpa,
ésta muere produciéndose su necrosis.
Al igual que en el dolor dentinario,
es difícil localizar el diente que sufre el dolor, sobre todo cuando
el dolor es leve.
El dolor pulpar crónico suele
ser la consecuencia por la continuidad en el tiempo de una alteración
aguda. El dolor puede variar de intenso, como en una lesión aguda,
a ser simplemente un malestar que no cesa
El dolor mixto se produciría
en dos ocasiones; o bien cuando se ha afectado el periodonto porque
la inflamación aguda de la pulpa con afectación del periápice (la
parte final de la raíz del diente) es rápida, o cuando la pulpa
se afecta de manera secundaria (de manera ascendente) desde un proceso
patológico que ocurre inicialmente en el periodonto.
Ya hemos dicho que prácticamente
lo primero que busca el odontólogo cuando el paciente refiere un
dolor bucal, es una lesión o una posible causa que afecte al diente.
La causa más frecuente que produce dolor dental es la caries. El
odontólogo buscará lesiones cariosas.
Para saber si ha afectado al
periodonto, el paciente referirá dolor al masticar o ante la presión,
por lo que el diagnóstico será más fácil.
Cuando el paciente muestre
una gran sensibilidad a los estímulos térmico y eléctricos (los
provocados por el odontólogo), se tratará generalmente de una pulpitis
aguda. Si los estímulos son ligeros aumentando la respuesta dolorosa
en el tiempo, se tratará de un proceso crónico.
Anestesiando el diente observaremos
si cesa el dolor que se trataba de un dolor dental, buscaremos la
causa y realizaremos el tratamiento oportuno. A medida que la caries,
que suele ser la causa más frecuente de dolor dental, progresa,
habrá que realizar tratamientos más drásticos para el diente (como
puede ser una endodoncia -matar el nervio), por lo que es importante
localizar el dolor y tratarlo lo antes posible.
Dolor periodontal
El dolor periodontal es un dolor de
más fácil localización que el dental, puesto que los receptores
dolorosos de éste son capaces de localizar bastante bien el estímulo,
y el dolor suele ser bastante proporcionado a la intensidad de éste.
El diagnóstico, como ya hemos dicho antes suele ser también más
fácil que el del dolor pulpar.
Al ser un proceso patológico
que puede proceder o bien de una inflamación pulpar que afecta con
el tiempo al periodonto, o de una afectación desde el exterior al
periodonto, (como en el caso de una gingivitis o periodontitis),
las características de éste variarán en función de la causa que
lo ha originado.
Si evoluciona a una inflamación
periodontal crónica, el dolor cesa, aunque puede reaparecer en periodos
sucesivos. Tan solo no habrá dolor en el caso de que la lesión inflamatoria
fistulice, es decir, se forme una fístula que haga que el material
purulento (pus, etc.) de la inflamación fluya hacia el exterior.
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