Dieta en la insuficiencia renal

La insuficiencia renal crónica se manifiesta con el llamado síndrome urémico que se manifiesta a todos los niveles del organismo.

Manifestaciones de la insuficiencia renal crónica en diversos aparatos y sistemas

		Sistema nervioso		Afectación cerebral (encefalopatía) y de los nervios periféricos (neuropatía)
		Sangre		Anemia, alteración de las plaquetas, inmunodepresión
		Sistema cardiovascular		Hipertensión, insuficiencia cardíaca, arterosclerosis coronaria, arritmias
		Aparato digestivo		Hemorragia digestiva, gastritis
		Hueso		Osteodistrofia renal, depósitos de calcio fuera de los huesos
		Sistema endocrino		Colesterol y/o triglicéridos elevados, diabetes, impotencia sexual, infertilidad
		Trastornos del medio interno		Alteraciones de los electrolitos en la sangre: sodio bajo, potasio elevado, fósforo elevado, calcio bajo, magnesio elevado.

¿Cómo puede influir la dieta en la insuficiencia renal crónica?
El tratamiento dietético es un elemento fundamental en el manejo conservador de la enfermedad renal. Mientras que la restricción proteica puede retrasar la evolución y minimizar el síndrome urémico, un estado de malnutrición va a ser un importante factor pronóstico de las complicaciones y la mortalidad. La malnutrición puede estar condicionada por la anorexia y alteraciones gustativas, las dietas monótonas muy restrictivas, y presencia de complicaciones metabólicas que acompañan a la insuficiencia renal.

¿Cómo debe plantearse la dieta en la insuficiencia renal?
Las necesidades energéticas son similares a las de las personas sanas. Deben cubrirse adecuadamente para evitar el consumo de energía a partir de los músculos.

Aproximadamente son unas 35 kcal/kg. de peso corporal y día. P.ej. para un hombre de 75 kg sería 75*35=2625 kcal, y para una mujer de 60 kg: 2100 kcal. En los pacientes obesos, la restricción calórica debe ser moderada y prudente (de 250-500 kcal/día). En situaciones de desnutrición, estrés, etc. se debe alcanzar 40-45 kcal por kg y día.

A principios de siglo se observó que el consumo de alimentos ricos en proteínas agravaba los síntomas clínicos de los pacientes con insuficiencia renal. De ello se deduce que la restricción de proteínas puede mejorar la clínica del síndrome urémico, e incluso se ha visto que puede enlentecer la progresión inevitable de la insuficiencia renal crónica hacia la diálisis ó trasplante renal.

Diferencias en la Dieta respecto a la población general

Las proteínas
Las recomendaciones para pacientes con insuficiencia renal leve no varían respecto a las de la población general, es decir de 0,8 g/kg. de peso y día. Lo que ocurre es que la población en general consume un exceso de proteínas importante, y el ajustar la dieta a estas necesidades para la mayoría de las personas sería restringir las que toma habitualmente. Se basaría fundamentalmente en escoger menor cantidad de proteínas (segundos platos), seleccionando piezas medianas ó pequeñas de carne ó pescado y no picotear alimentos ricos en proteínas.

Cuando la función renal se ha deteriorado de forma importante (concretamente menos de un cuarto de la función máxima), se recomienda la restricción de proteínas a 0,6 g/kg. de peso corporal (aproximadamente 40 gr. para una persona de 70 kg.), que son más estrictas, y a muchas veces difíciles de realizar. Del total de las proteínas, un 60-70% deberían ser de alto valor biológico (clara de huevo, leche) y por tanto, ricas en aminoácidos esenciales. En ocasiones es necesario recurrir a fórmulas comerciales que aportan gran cantidad de energía y son bajas en proteínas, sodio y potasio.

Hay que tener en cuenta que las dietas de menor cantidad de proteínas son nutricionalmente inadecuadas.

Se ha propuesto el uso de dietas muy bajas en proteínas (20 gr/día) complementando a las mismas con aminoácidos esenciales y análogos de aminoácidos que pueden disminuir la producción de productos nitrogenados tóxicos.

Si bien es importante el que en fases iniciales de la insuficiencia renal se modere el consumo de proteínas, es tan importante asegurar que en fases avanzadas se cubren sus requerimientos, dado el alto riesgo de la malnutrición y los riesgos que conlleva.

Grasas y carbohidratos
Si es importante el alcanzar un consumo adecuado de proteínas, también lo es el alcanzar al requerimiento necesario de energía para evitar la malnutrición calórica, por medio de grasas y carbohidratos.

En cuanto a los carbohidratos aportarán aproximadamente un 45-55% del total de calorías de la dieta, dando preferencia a los carbohidratos complejos, las grasas aproximadamente un 35-45% del total de las calorías, la mayoría insaturadas.

La aparición de alteraciones en los lípidos en la sangre, puede requerir la disminución de la grasa a un 30% del valor calórico de la dieta, con disminución de la ingesta de ácidos grasos saturados y de la cantidad de colesterol (300 mg/día).

Hay que considerar que en la insuficiencia renal hay alto riesgo de arteriosclerosis y de muerte por enfermedad cardiovascular, por lo que es importante controlar este factor de riesgo.

¿Y qué ocurre con el agua y el sodio?
Generalmente el agua no se restringe hasta fases muy avanzadas de la insuficiencia renal crónica, siendo mucho más importante restringir el sodio. El agua debe restringirse junto con el sodio cuando existe retención excesiva de líquidos.

El sodio debe restringirse a niveles capaces de evitar la aparición de retención de líquidos o hipertensión arterial, pero no debe restringirse en exceso, ya que es más peligrosa una deshidratación que una ligera retención de líquidos. El sodio está presente fundamentalmente en la sal común y alimentos ricos en sal ó determinados conservantes: jamón serrano, tocino, bacon, embutidos, pescado seco, carnes saladas, mariscos, sopas preparadas, zumos envasados,...

¿Y con el potasio?
En cuanto al potasio, la capacidad de eliminar el mismo disminuye en las fases terminales de la insuficiencia renal crónica, por lo que se debe restringir su ingestión en la dieta. Destacan en general las frutas y vegetales. También algunas maniobras culinarias pueden disminuir el potasio de los alimentos (hervido, remojo, etc.)

Calcio, fósforo, vitamina D
Es importante limitar la ingesta de fósforo, teniendo en cuenta que al disminuir las proteínas ya se disminuye el aporte de fósforo. El calcio disminuye al elevarse el fósforo, y también porque se absorbe en menor cantidad en el intestino (por fallo de la vitamina D, que se debe activar en el riñón).

Cuando la función renal es mínima, se usan sales de calcio que además de aportar calcio, "fijan" el fósforo e impiden que éste se absorba.

Otros minerales y vitaminas
El hierro puede ser necesario suplementarlo debido a que está presente sobre todo en alimentos proteicos, pero es preciso individualizar, al igual que el calcio.

Cuando el aporte de proteínas es bajo (< 0,6 g/kg. de peso y día) la dieta aporta menor cantidad de ciertos tipos de vitaminas hidrosolubles: tiamina, riboflavina, niacina y ácido fólico por lo que se aconseja suplementarlas.

¿Qué ocurre cuando se llega a la diálisis?
En este caso ya no es preciso hacer una restricción proteica para evitar deterioro de la función de los riñones, ya que éstos están prácticamente anulados, además durante la diálisis se pierden proteínas que deben ser repuestas, pero no deben aportarse en exceso porque aumentarían los productos de desecho y el aporte de fósforo.

En caso de hemodiálisis se recomienda una ingesta de proteínas de 1-1,2 gr/kg/día, y de calorías de 35 kcal/kg/día, en una situación de estrés o infección se podría llegar hasta 40-50 kcal/kg/día.

En la diálisis peritoneal, hay que considerar que el líquido que se usa para la diálisis contiene glucosa (de la cual se absorbe un 80%) por lo que las necesidades de calorías pueden ser ligeramente inferiores que en la hemodiálisis (restar unas 400 a 800 kcal/dia), sin embargo las necesidades de proteínas son superiores (1,2-1,5 gr/kg/día), dado que las pérdidas son también superiores.

En la diálisis es esencial también limitar la ingesta de sodio y líquidos para evitar sobrecargas de volumen; y de potasio para evitar que se eleve demasiado en la sangre.

De nuevo, hay que insistir en asegurar una ingesta calórica suficiente a partir de grasas y carbohidratos para evitar el uso de proteínas como fuente energética.

Consecuencias de la malnutrición
Es fundamental evitar la desnutrición, tanto antes de entrar en la diálisis, como al iniciarla, asegurando un aporte energético y proteico suficiente. La malnutrición va a condicionar un empeoramiento de la función renal y una disminución de la supervivencia, y de la incidencia de complicaciones, situación más evidente al entrar en diálisis.

En muchas ocasiones son necesarios preparados comerciales para conseguir los requerimientos calóricos y proteícos.