En la práctica clínica diaria, surgen numerosos problemas o dilemas éticos, dado que la Medicina no es una ciencia exacta, sino una ciencia de lo probable. En su ejercicio además existen una continua toma de decisiones tanto diagnósticas como pronósticas o terapéuticas.

Este ejercicio se complica dada la complejidad y heterogeneidad de los ancianos, especialmente con los ancianos frágiles, lo que conduce a un mayor riesgo de yatrogenia  y  a circunstancias de muy diversa índole. En los cuidados geriátricos, nos podemos plantear, entre muchos, con los siguientes problemas éticos:

Aunque el hecho de envejecer comporte un aumento de la vulnerabilidad, una mayor proporción de enfermedades y que la esperanza de vida está limitada en el anciano, no todas las personas envejecemos igual. Nuestro envejecimiento depende de los procesos morbosos, factores ambientales y estilos de vida que nos han condicionado. Cada vez se esta llegando y se puede llegar más, en mejor estado de salud, hasta edades avanzadas.

Cabe concluir que, hoy por hoy, la edad por si sola nunca debe constituir una contraindicación para nada  en el campo de la salud, si supone una prolongación de una vida de calidad aceptable. Por tanto, siempre se deberá  individualizar y considerar la edad como un parámetro más a tener en cuenta. Debemos olvidar actitudes típicamente propias de ageísmo o etaísmo, que rechazan al anciano con argumentos como "para qué vamos a molestarle" o " no merece la pena", que todavía tienen tanto el personal sanitario como los propios familiares.

Todavía existe discriminación social y sanitaria con los ancianos, en tanto en cuanto se tiende  muy a menudo a identificar vejez con enfermedad o con incapacidad, y sólo se les considera por su edad cronológica y no por la biológica.

Además, esta discriminación se lleva a cabo de muy diversas formas tales como: falta de implantación de servicios de Geriatría en todos los hospitales y áreas sanitarias, así como dotarlos de los recursos necesarios para que los ancianos puedan recibir la atención especializada que deben recibir;  pobreza de recursos sociales como residencias o ayudas a domicilio; inclusión en programas de prevención o en ensayos clínicos; barreras arquitectónicas... etc.

Afortunadamente esto esta cambiando poco a poco, pero debemos sensibilizarnos todos y exigir que cambie, para evitar esta discriminación en nuestros mayores.

Aunque existen diferencias culturales en cuanto a las exigencias éticas, en las decisiones intervienen: el médico, el anciano y/o su familia, y el estado o la comunidad.

El médico: es quién generalmente toma la decisión. Esta decisión debe hacerse basada en los principios básicos de la ética:

a) Principio de beneficencia: es la obligación de hacer el bien al paciente, buscando su mayor beneficio.

b) Principio de no maleficencia: está obligado moralmente a no poner procedimientos que estén claramente contraindicados, ni siquiera con el consentimiento del paciente. Evitar aplicar medios extraordinarios o desproporcionados, que pudieran suponer un encarnizamiento terapéutico.

c) Principio de autonomía: defiende la libertad que tiene el individuo por muy mal que este o muchos años que tenga, para establecer sus propias normas, valores y tomar decisiones.

d) Principio de justicia que esta relacionado con el obligado cumplimiento de las leyes que la sociedad ha establecido. Se pueden restringir las prestaciones como un tratamiento no indicado, caro o escaso, ni siquiera cuando este exigido por el paciente, ya que los recursos disponibles son limitados. Aquí la responsable es la Administración.

e) Decir la verdad al paciente: el médico deberá proporcionar al anciano una información precisa, real y adecuada, con el fin de obtener su consentimiento informado sobre el procedimiento diagnóstico o terapéutico a realizar. Al anciano hay que decirle "todo lo que quiera saber  y  solo lo que quiera saber", y eso sí, que todo lo que se le diga sea verdad.

El paciente: el anciano es sin duda la pieza clave de la decisión a tomar en cuidados geriátricos, por lo que siempre habrá que implicarle en las decisiones, en la medida que sea posible. Para que pueda decidir libre y adecuadamente, es ante todo necesario que tenga capacidad para otorgar su consentimiento informado.El consentimiento informado puede ser plasmado en algunos procedimientos mediante formularios escritos como en la transfusión sanguínea o bien en la historia clínica. Se considera que el anciano tiene capacidad cuando cumple cuatro requisitos:

a) Ser capaz de expresar una elección mediante lenguaje oral, escrito o con gestos.

b) Entender y tener en cuenta todos los elementos relevantes relativos con la toma de decisión.

c) Apreciar la importancia de la enfermedad, creyéndose la información y su trascendencia.

d) Razonar esta decisión lógicamente.

A diferencia de la capacidad, la competencia es un concepto ético-legal. Decidir si una persona cuya ausencia transitoria de capacidad de obrar natural se alarga con el tiempo y tiende a hacerse permanente, es una decisión más legal que clínica. En algunos casos quién toma la decisión final es la autoridad judicial.      

La familia. Debe ser un elemento complementario a la hora de una decisión terapéutica.

La toma de decisiones en los cuidados geriátricos depende de las repercusiones que dicha decisión pueda tener en la salud o en la vida del anciano, debiendo además incluir otras consideraciones relevantes, como son:

• Se debe seleccionar racionalmente a los ancianos que se van a beneficiar de determinado proceder médico, ya que no todo lo técnicamente posible resulta ser recomendable o ético. Esto implica:
• Una valoración adecuada clínica y geriátrica
• Saber el pronóstico de su enfermedad con y sin ese tratamiento
• Estratificar el riesgo
• Conocer su calidad de vida
• Saber las contraindicaciones generales o específicas de ese procedimiento.  

• Se debe anticipar a los problemas terapéuticos durante el curso de enfermedades crónicas o incapacitantes, en las que puede llegar a desaparecer la capacidad de dar consentimiento. Para ello es necesario realizar una planificación previa de las directrices o voluntades anticipadas. Una de las dos formas de hacerlo que hay es el testamento vital. En el mismo, a través de unas instrucciones escritas, se expresan las decisiones del paciente en relación con la duración, tipo y extensión de los cuidados extraordinarios o desproporcionados como puedan ser la reanimación cardiopulmonar o ventilación mecánica, cuando se encuentre en una situación en la que no pueda expresar su voluntad. Se trata de:
• Evitar el encarnizamiento terapéutico o distanasia, es decir aplicar sin límite la tecnología biomédica disponible que paradójicamente  se vuelve contra el anciano.
• De facilitar la "limitación del esfuerzo terapéutico", porque a veces estos esfuerzos sólo sirven para prolongar la agonía.
  

Para que las voluntades anticipadas o testamento vital tengan validez, el anciano tiene que tener capacidad y actuar libremente, debiéndose expresar ante notario o ante tres testigos. Solo uno de ellos puede ser familiar y los dos restantes no deben guardar ningún parentesco ni relación patrimonial con el anciano. El testamento vital es un documento jurídico que el paciente firma, pero no es un documento médico. Cuando no hay conocimiento disponible y suficiente del anciano y sus valores, se suele usar el criterio del mejor interés para el anciano.

Teniendo en cuenta que morimos por que envejecemos y que debe primar del principio de cuando hay esperanza hay vida, es importante tener en cuenta varias consideraciones al final de la vida:

• Están penalizados por el código penal y son contrarios a la ética y la deontología: la eutanasia activa directa y voluntaria y el suicidio asistido. La eutanasia activa directa es el acto de producir la muerte de una persona que sufre y desesperadamente enferma,  de una manera relativamente rápida e indolora por motivos de compasión. El suicidio asistido es la ayuda intencional a un paciente para que acabe con su propia vida, a petición de uno mismo.
• No están penalizados en el código penal la eutanasia activa indirecta o adistanasia, consistente en inducir la muerte por la administración progresiva de calmantes, llegando en casos difíciles a la sedación terminal, para contener  los síntomas y facilitar una muerte digna. Tampoco está penalizada la eutanasia pasiva en sus dos formas: la ortotanasia o retirar tratamientos médicos fútiles o no indicados o la omisión de poner tratamientos que han probado ser ineficaces o contraindicados en los momentos finales como la alimentación artificial. El objetivo de la decisión a tomar nunca habrá de ser la evitación de la culpa, sino el bienestar del enfermo.
• Nunca nadie debe morir solo o con dolor o disconfort. Se debe prestar atención preferentemente en el domicilio o en el hospital según la preferencia del anciano.