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Enfermedades

Pruebas de la función tiroidea

Miercoles, 4 de febrero de 2004.

radiografiaPruebas de la función tiroidea

El tiroides es una glándula situada en el cuello, su función es producir hormonas, la tiroxina (T4) y la triiodotironina (T3), que actúa sobre el metabolismo basal del cuerpo, estimulando las funciones corporales.

Para que el tiroides produzca y libere tiroxina, primero debe de ser estimulada por otra hormona (hormona liberadora de tirotropina =TRH) que se produce en el hipotálamo, situado en el cerebro, la TRH a su vez estimula la hipófisis que libera la hormona estimuladora del tiroides (=TSH) la cual como su nombre indica estimula el tiroides para producir tiroxina.

La T 3 es producida en un 20-25 % en la glándula tiroidea, el resto proviene de la desiodación de la T 4 en los tejidos periféricos.

En sangre las hormonas tiroideas se encuentran ligadas a proteínas transportadoras, siendo la TBG (globulina transportadora de tiroxina) la mas importante.

El estudio del tiroides se basa en dos tipos de pruebas: Las que informan sobre su actividad funcional, estudios funcionales, y las que dan información sobre el tamaño, forma, configuración y estructura anatómica de la glándula, presencia o no de nodularidad, etc. que constituyen los estudios morfológicos.

ESTUDIOS FUNCIONALES

El examen de la función tiroidea es un grupo de pruebas que se utilizan para evaluar cómo está funcionando el tiroides.

Las pruebas de laboratorio para valorar la función tiroidea se pueden dividir en cinco categorías:

  • Pruebas directas de la función tiroidea
  • Pruebas relacionadas con la concentración y la unión  de las hormonas tiroideas en sangre
  • Índices metabólicos
  • Pruebas de control homeostático de la función tiroidea
  • Otras pruebas

Pruebas directas de la función tiroidea

Captación del yodo radiactivo por el tiroides (RAIU).

En un principio se utilizaba el Iodo 131 para hacer este tipo de pruebas, actualmente se emplea Iodo 123, que permite administrar menos dosis. La prueba consiste en la administración de yodo radiactivo que se mezcla con el yodo que tenemos en el cuerpo y luego se ve la cantidad de yodo que se fija en el tiroides por unidad de tiempo. Se mide a las 24 horas. En condiciones normales se fija entre un 5-30% de la dosis administrada.  Existe poca diferencia entre los estados de hipotiroidismo y la situación normal, en cambio en el hipertiroidismo se produce un pico precoz. Actualmente este método ha sido sustituido por la determinación de los niveles de hormona en sangre.

Pruebas relacionadas con la concentración y la unión  de las hormonas tiroideas en sangre

Las determinaciones de T3 y T4 representan en general un método de confirmación de diagnóstico del hipo y del hipertiroidismo.

Como se ha comentado anteriormente, estas hormonas se unen a determinadas proteínas y circulan por el torrente sanguíneo parte libres y otra parte unidas, por lo que las alteraciones de la proteínas interfiere en los niveles hormonales, aunque solo los trastornos de la secreción hormonal producen cambios mantenidos de los niveles de hormona libre. Por ello se mide los niveles de hormona libre.

T4 libre

Se determinará en plasma en la evaluación inicial si la TSH está elevada  o  suprimida para caracterizar el tipo de disfunción tiroidea

Es la prueba de elección en el seguimiento del hipotiroidismo secundario o terciario tratado con tiroxina.

En el seguimiento del hipertiroidismo tratado está indicada también su determinación junto con la de la TSH ya que la recuperación de la TSH puede ser lenta en respuesta  al tratamiento.

T3 libre

Se determinará, en los casos en que la TSH está suprimida y la T4 libre es normal, para detectar los casos de tirotoxicosis por T3 y diferenciar de esa forma entre hipertiroidismo clínico o subclínico.

Índices metabólicos

Valoran el efecto de las hormonas tiroideas sobre los tejidos en los que actua. Así las personas con enfermedades tiroideas presentas anomalías en las analíticas sanguínea como: Aumento del alactadodeshidrogenasa (LDH) y de la aspartato aminotrasferasa (GOT) en el hipotiroidismo y  disminución en el hipertiroidismo. Aumento del colesterol en el hipotiroidismo de origen tiroideo.

Pruebas de control homeostático de la función tiroidea

TSH

La determinación de TSH es el test de función tiroidea inicial más sensible cuando la secreción hormonal tiroidea se altera por cualquier causa, aunque tal alteración sea mínima o subclínica.  Se recomienda por ello la medición de la TSH como la primera determinación a realizar para el diagnóstico de la disfunción tiroidea.  El primer paso en la estrategia diagnóstica en casos de screening o sospecha de disfunción tiroidea es la determinación de los niveles de TSH, determinando posteriormente T4 libre sólo en los casos en que la TSH se encuentre alterada, bien por encima de lo normal o suprimida. Si la TSH es normal no procede la determinación de hormonas tiroideas salvo sospecha clínica de alteración del eje hipotálamo-hipofisario.

Es la única prueba de laboratorio necesaria en el seguimiento del hipotiroidismo primario tratado y la dosis de reemplazo con hormonas tiroideas debe  ajustarse para mantener sus niveles en valores normales.

La TSH también se utiliza para valorar la función tiroidea tras el tratamiento del hipertiroidismo, pero teniendo en cuenta que la recuperación de la hipófisis puede ser lenta tras una supresión de largo tiempo y por ello debe valorarse también la T4 libre.

Prueba de estimulación con hormona liberadora de tirotropina (TRH): sirve para valorar la capacidad del organismo para producir y liberar TSH.  Es poco útil para el diagnóstico de hipotiroidismo pero si para la tirotoxicosis.

Prueba de supresión tiroidea: se administra hormona tiroidea que suprime la TSH.

Otras pruebas

Aunque no valoran la función tiroidea si se usan en las enfermedades del tiroides.

Anticuerpos microsomales: (o anticuerpos antiperoxidasa tiroidea (antiTPO) son indicadores de enfermedad tiroidea autoinmune y de evolución hacia hipotiroidismo franco, influyendo en la decisión de tratar o no a estos pacientes.

Su determinación está indicada

  • En los casos de hipotiroidismo franco para el diagnóstico etiológico
  • En los casos de hipotiroidismo subclínico como elemento pronóstico. Su positividad se asocia a un mayor riesgo de evolución a hipotiroidismo clínico.

Anticuerpos antitiroglobulina no tienen ninguna utilidad diagnóstica en el momento actual salvo en el seguimiento de los carcinomas diferenciados de tiroides donde su positividad puede alterar los resultados de la determinación de tiroglobulina.

Anticuerpos antireceptor de TSH. Tienen una alta especificidad y sensibilidad para el diagnóstico de la Enfermedad de Graves-Basedow tanto hiper como eutiroidea y para la oftalmopatía de Graves aunque no exista clínica tiroidea.

Está indicada su medición en cualquier paciente embarazada con Enfermedad de Graves-Basedow actual o pasada, puesto que pasan la barrera placentaria y pueden provocar hipertiroidismo fetal.

En los casos de hipertiroidismo o hipotiroidismo neonatal también pueden darnos el diagnóstico etiológico indicando paso de Ac desde la sangre de la madre que bien estimulan (Hipertiroidismo) o inhiben (Hipotiroidismo).

Tiroglobulina sintetizada exclusivamente por el tejido tiroideo, utilizada como marcador tumoral de los carcinomas diferenciados de tiroides.  Su principal indicación diagnóstica es en el seguimiento de los pacientes con carcinomas diferenciados de tiroides intervenidos.

Calcitonina

Las células tumorales del carcinoma medular de tiroides producen calcitonina en gran cantidad por lo que la determinación de sus niveles séricos se utiliza para el diagnóstico de este tumor.

ESTUDIOS MORFOLÓGICOS

Gammagrafía tiroidea

La gammagrafía tiroidea aprecia la distribución en el seno de la glándula tiroidea de un isótopo radioactivo (Iodo 131, Iodo 123, o Tecnecio 99). Se trata de un examen funcional y morfológico del tiroides. Visualiza la forma y la topografía del parénquima que capta el isótopo.

Se practica ambulatoriamente sin necesidad de estar en ayunas,  20 a 30 minutos tras la inyección del trazador para el Tecnecio 99 o 4 a 24 horas tras el Iodo 123.

El tratamiento previo con hormonas tiroideas debe ser interrumpido al menos 4 semanas antes para la L-tiroxina u 8 días para la L-triiodotironina. Se puede realizar la gammagrafía si se está con tratamiento antitiroideo.

La gammagrafía está formalmente contraindicada en el curso del embarazo o de la lactancia.

Rastreo corporal total con Iodo 131

Indicado en el seguimiento de los carcinomas diferenciados de tiroides. Se utiliza de forma sistemática tras el tratamiento mediante tiroidectomía total y tratamiento ablativo con radioiodo para comprobar la ausencia de restos tiroideos y para la detección de posibles recurrencias o  metástasis durante el seguimiento.

Para su realización es imprescindible la máxima estimulación posible con TSH de las células tumorales, para lo cual se debe suspender el tratamiento previo con Tiroxina al menos durante 4 semanas y el de T3 al menos 15 días antes. Recientemente se ha autorizado el uso de TSH recombinante con este mismo objetivo.

Rastreos con otros trazadores no específicos

-Talio 201, Sestamibi 99 Tc, Tetrofosmina, Isonitrilo

Indicados para la detección de posibles metástasis de carcinomas diferenciados de tiroides, cuando los rastreos con Iodo 131 son negativos y existe sospecha por otros motivos. No es estrictamente necesaria la retirada del tratamiento con hormona tiroidea para su realización.

- DMSA: Detección de metástasis de carcinoma medular de tiroides

- Octreótido o pentreótido marcado con Indio 111: También tiene utilidad para la detección de metástasis de carcinomas medulares de tiroides.

P.E.T. (Tomografía por emisión de positrones)

El aumento del metabolismo de la glucosa es característico de cualquier célula tumoral y el P.E.T. utilizando fluoro-18-deoxiglucosa (FDG) muestra hipercaptación del tejido tumoral, habiéndose obtenido excelentes resultados en carcinomas poco diferenciados con rastreos negativos con Iodo 131.

Ecografía tiroidea

La ecografía permite un análisis descriptivo de la morfología y de la estructura del tiroides, permitiendo apreciar las dimensiones de cada lóbulo, sus contornos, los eventuales nódulos así como sus características, las áreas ganglionares, su tamaño, aspecto y situación así como las eventuales compresiones y deformaciones de los órganos vecinos

Radiografía toráx

Permite buscar una compresión traqueal o un bocio intratorácico. En el caso de bocios asintomáticos su realización es suficiente para descartar extensión endotorácica y afectación traqueal. rayos2

Aunque se ha utilizado en el seguimiento del carcinoma de tiroides se cuestiona su utilidad y en caso de sospecha de metástasis debe realizarse TAC espiral.

Tomografía axial computarizada (TAC) y Resonancia nuclear magnética (RMN)

Sus indicaciones son limitadas en la patología tiroidea y no son nunca exámenes de primera intención.  Permiten estudiar el mediastino superior y la base del cuello y pueden precisar mejor las compresiones producidas por bocios intratorácicos así como la persistencia o recurrencia de tejido tumoral en casos de carcinomas tiroideos intervenidos. En el caso de sospecha de metástasis pulmonares de carcinomas tiroideos está indicada la realización del TAC espiral como primer estudio.

Citología mediante punción aspiración con aguja fina (PAAF)

Es el primer método de estudio en los casos de nódulo tiroideo único o predominante en el bocio multinodular. En el resto de patologías tiroideas (Tiroiditis, etc) no está indicada salvo que exista o aparezca una formación nodular.

Valor diagnóstico

Una citología maligna corresponde a un cáncer en el 95 al 100% de los casos. Los diagnósticos citológicos de carcinomas papilares, medulares y anaplásicos, generalmente son muy seguros.

Una citología benigna es un elemento importante pero no total de benignidad.

Los falsos negativos (citología benigna en un nódulo maligno), existen en un 2 a un 19% de las citología benignas y se deben a un error de interpretación o a  un problema de muestra porque el nódulo es demasiado profundo o demasiado pequeño, menor de 1 cm. o quístico o solo parcialmente maligno

Para los nódulos puncionados y etiquetados de benignos la repetición de la punción parece deseable, por ejemplo un año más tarde. Si la segunda punción confirma el aspecto benigno, no se debe realizar otra, más que en caso de una evolución ulterior sospechosa.

Estudios genéticos

Desde hace unos años se conocen las mutaciones responsables de las neoplasias endocrinas múltiples tipo 2a y 2b así como del carcinoma medular de tiroides familiar. Estas mutaciones pueden detectarse mediante estudios genéticos.

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