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Enfermedades infecciosas

Filariasis

Jueves, 19 de mayo de 2005.

Filariasis¿Qué son las filariasis?

Las filariasis son un grupo de enfermedades parasitarias infecciosas diferentes que tienen como denominador común el ser producidas por nematodos (gusanos en forma de hilo) de la misma familia, y transmitidas de persona a persona por la picadura de insectos.

Son endémicas en muchos países tropicales y subtropicales de Asia, Africa, América Central y del Sur, y en las islas del Pacífico. Siendo extremadamente raras en los países occidentales.

En el mundo existen más de 120 millones de afectados, lo que hace que las filariasis sean reconocidas como una de las causas principales de discapacidad permanente en los países endémicos. Afecta principalmente a la población adulta, entre 25 a 40 años y son especialmente propensos aquellos que padecen malformaciones linfáticas.

También aumenta su incidencia, el tipo de clima y los desastres naturales (huracanes y terremotos), así como el hecho de que su aparición principalmente en áreas rurales remotas y áreas urbanas con infraestructuras de saneamiento ineficaces y con expansión de los barrios pobres hace de estas patologías enfermedades ligadas a la pobreza.

Tipos y manifestaciones clínicas

Básicamente hay tres tipos de filariasis principales: filariasis linfática o elefantiasis, loasis y oncocercosis. Existen otras especies de filarias que también parasitan al ser humano, pero son de dudosa patogenicidad, como Mansonella ozzardi, Dipetalonema perstans, Dipetalonema streptocerca, Brugia timon, etc.

• Filariasis linfática o elefantiasis

Es la filariasis más común y está causada principalmente por las especies de filaria Wuchereria bancrofti y Brugia malayi.

Las larvas del parásito, denominadas microfilarias, se encuentran en la sangre de los individuos infectados y son ingeridas por insectos hematófagos (que se alimentan de sangre). Después de sufrir parte del ciclo vital en el interior de estos insectos, las microfilarias son transmitidas a personas sanas a través de una picadura durante una nueva ingesta de sangre. Las microfilarias se alojan en los vasos linfáticos, sobre todo en brazos, piernas o ingles, donde tras varios meses alcanzan la madurez sexual. Una vez adultas, las filarias hembras (macrofilarias) pueden vivir de 5 a 10 años en los hospedadores y se reproducen generando miríadas de larvas, las cuales pasan de nuevo a la circulación sanguínea. La presencia de microfilarias en sangre es diagnóstica para la enfermedad, y en esta fase pueden infectar a nuevos insectos que continuaran con la transmisión.

Wuchereria bancrofti es transmitida durante la noche por las hembras de mosquitos Anopheles, Mansonia y Culex, mientras que Brugia malayi es transmitida por mosquitos hembras de actividad nocturna de los géneros Anopheles, Mansonia y Aedes.

Los mecanismos de producción de enfermedad aún no están del todo claros ya que muchas de las infecciones permanecen asintomáticas a pesar de presentar una alta concentración de microfilarias en sangre.

Cuando aparece el cuadro clínico los síntomas iniciales están relacionados con la respuesta inflamatoria subsiguiente a la parasitación por los gusanos adultos o las microfilarias. La fase aguda cursa con fiebre y escalofríos a intervalos irregulares y durante varios días, con o sin inflamación de vasos linfáticos y ganglios, y reacciones inflamatorias de las extremidades inferiores y genitales.

Según progresa la infección, la presencia de los gusanos adultos en los vasos linfáticos provoca su obstrucción impidiendo el flujo linfático normal, implicando que el tejido infectado se mantenga edematoso (con acumulación de líquido), y que se produzca un engrosamiento e hipertrofia de los tejidos afectados pudiendo generar un aumento en su tamaño y progresar hacia la elefantiasis filariásica. El proceso se puede complicar con infecciones bacterianas oportunistas y recurrentes que contribuyen a empeorar la enfermedad.

Las formas más frecuentes de elefantiasis son:

- Elefantiasis de las piernas. El edema comienza en el dorso del pie, extendiéndose a la rodilla y es raro que alcance la cadera. Presenta una piel muy engrosada, con abundante fibrosis y superficie verrugosa que recuerda la piel de un elefante. Es frecuente la ulceración del tejido dañado con supuración y gangrena.

- Elefantiasis del escroto y pene. Es una de las manifestaciones más frecuentes, con un agrandamiento considerable del escroto e hipertrofia del pene. Debido a su posición pendiente y a la laxitud del tejido subcutáneo.

- Elefantiasis de brazos, mamas o vulva. Zonas más raramente afectadas con cambios en la piel similares a los las piernas.

• Loasis

Es la infección parasitaria provocada por el nematodo Loa loa, conocido como "gusano africano del ojo".

El ciclo vital de Loa loa es similar al de las filarias de la elefantiasis, excepto que el insecto que trasmite la enfermedad es el tábano de género Chrysops, también llamado mosca del ciervo o del mango. Las microfilarias circulan por la sangre periférica con periodicidad diurna, y son ingeridas por el tábano. En él se desarrolla y transforma alcanzando la forma infectiva 10 o 12 días después, y siendo transmitida al hombre por la dolorosa picadura. La larva infectiva queda en la superficie de la piel, penetrando a través de la herida de la picadura quedando instalada en los tejidos subcutáneos. Aproximadamente de 6 a 12 meses después del contagio comienza la producción de microfilarias que puede persistir mas de 17 años.

Los síntomas no suelen aparecer hasta aproximadamente un año después de la picadura, tiempo que los parásitos tardan en alcanzar la fase adulta. Los Loa loa machos miden de 2 a 3.5 cm. mientras que las hembras alcanzan los 7 cm, teniendo 0.5 mm de diámetro. El gusano se mueve libremente por el tejido subcutáneo, produciendo hinchazones transitorias en las extremidades de menos de 30 mm de diámetro que permanecen de 2 a 3 días, llamadas tumefacciones de Calabar. Estas tumefacciones se presentan como zonas de nódulos pruriginosas que cursan con dolor y son el resultado de la reacción alérgica del enfermo frente al parásito y sus productos metabólicos. La migración del gusano bajo la conjutiva del ojo produce la aparición de irritación, congestión dolorosa, edemas de los párpados y trastornos de la visión. Además de la posible ansiedad del paciente al observar la presencia del gusano en el ojo.

• Oncocercosis

La oncocercosis también conocida como filariosis cutánea o ceguera de los ríos es consecuencia de la trasmisión de las larvas Onchocerca volvulus.

Las microfilarias habitan en la piel del hombre y migran hacía el tejido subcutáneo donde maduran. Los parásitos tardan entre unos meses a un año en llegar a la fase adulta, en la que se enrollan sobre si mismos formando nódulos subcutáneos fibrosos. En este estadío pueden permanecer hasta 15 años. Una vez que la hembra alcanza la madurez sexual puede producir 2000 microfilarias diarias, que salen de la cápsula y migran hacía la piel, el ojo u otros tejidos. Estas microfilarias presentes en la piel son las que infectan a la mosca negra del género Simulium que actúa como vector trasmisor de la enfermedad. La mosca negra o de los búfalos cría en riachuelos de curso tranquilo, infectando a los hombres de las zonas endémicas que trabajan cerca de ellos.

La enfermedad se manifiesta clínicamente de distintos modos.

El período de incubación puede durar un año. La enfermedad debuta con fiebre, eosinofilia y urticaria en repuesta a la reacción inflamatoria provocada por el parásito. Las manifestaciones clínicas se hacen patentes en el sistema linfático, los ojos, la piel y el tejido subcutáneo.

Cuando las microfilarias maduran producen la aparición por todo el cuerpo de nódulos subcutáneos de consistencia dura como respuesta inflamatoria y fibrosante a la formación de las cápsulas de los parásitos adultos. Dentro de la piel el proceso inflamatorio asociado a la oncocercosis conduce a la pérdida de elasticidad, despigmentación, engrosamiento y atrofia de las zonas afectadas. Los nódulos son mas peligrosos si se instalan en la zona del cuello y la cabeza ya que al migrar las microfilarias desde la cápsula al exterior pueden instalarse en los ojos causando ceguera, que evoluciona desde conjuntivitis, queratitis, opacidad de la cornea y lesiones de la cámara anterior del ojo. Parece que el daño ocular es resultado de la invasión directa de la microfilaria y la reacción del sistema inmunitario frente al parásito. Además los síntomas cutáneos pueden variar, apareciendo prúrito, hiperqueratosis, y una especie de elefantiasis conocida como “ingle colgante” cuando los nódulos que albergan el parásito se localizan cerca de los genitales.

Diagnóstico

El diagnóstico de cualquiera de las filariasis pasa por la observación clínica de alguno de los síntomas asociados a la enfermedad. Sin embargo el diagnóstico definitivo se establece mediante pruebas de laboratorio, en concreto la observación de microfilarias en sangre para la filariasis linfática y la loasis, y su aparición en tomas de piel afectada en el caso de la oncocercosis.

En la filariasis linfática, la detección de microfilarias se realiza utilizando el método de tinción Giemsa en muestras de sangre periférica obtenidas por la noche. Las pruebas serológicas pueden ser útiles en selección diagnóstica, pero hay que tener en cuenta que hay reacciones positivas y negativas falsas. Pruebas de anticuerpos monoclonales, sondas de DNA, técnicas de PCR, técnicas complementarias de fijación del complemento o linfografías pueden ser utilizadas en el caso de encontrar dificultades en la detección de las microfilarias cuando la elefantiasis esta instaurada. En la loasis, la toma sanguínea para detectar las microfilarias se hará diurna y las pruebas serológicas pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico aunque su disponibilidad es escasa. En la oncocercosis, se harán preparaciones de piel tomadas de la región glútea, elevando la piel con una aguja para detectar las microfilarias y en los pacientes con afectación ocular se podrá detectar los parásitos con examen de la cámara anterior del ojo.

Tratamiento

El tratamiento farmacológico de las filariasis se realiza con ivermectina, dietilcarbamacina y albendazol. Pero todos ellos presentan serios inconvenientes, ya que el tratamiento farmacológico debe mantenerse durante mucho tiempo debido a la larga duración de los gusanos adultos, la alta frecuencia de re-infestaciones y la falta de vacunas. Si se quiere interrumpir la transmisión, se hace necesaria la aparición de fármacos eficaces que eliminen la producción de formas embrionarias de forma total y definitiva.

En el caso de la filariasis linfática crónica el tratamiento proporciona poco beneficio. Ninguno de los fármacos consigue eliminar los gusanos adultos y si el nivel de microfilarias en sangre es elevado, pueden producirse reacciones inmunológicas severas, por lo que el tratamiento se asocia a antihistamínicos, antipiréticos e incluso corticoides.

a principal estrategia recomendada para la interrupción de la transmisión es el tratamiento anual en masa de las áreas endémicas con una única dosis de albendazol, en combinación con ivermectina o dietilcarbamacina. No obstante, en casos severos, la dietilcarbamacina debe administrarse con extrema precaución, debido a sus efectos secundarios. Estos tratamientos deben complementarse con terapia antimicrobiana para tratar las infecciones secundarias.

El tratamiento indicado para la loasis es la dietilcarbamacina, que presenta eficacia frente a los gusanos adultos y frente a las microfilarias. Sin embargo, también se pueden producir reacciones alérgicas por la muerte del parásito por lo que se recomienda el uso de corticoides. Para los parásitos que migran a través del ojo se puede utilizar la cirujía para su estirpación.

En el caso de la oncocercosis, el tratamiento seleccionado es ivermectina y el control vectorial que está demostrando su utilidad en la interrupción de la transmisión de la enfermedad. Además, la administración semianual en masa de ivermectina parece que están interrumpiendo la transmisión.

La profilaxis o prevención de estas parasitosis se basa en evitar la picadura del insecto vector empleando repelentes e insecticidas, cubriéndose el cuerpo con ropa, protegiendo las casas con mallas metálicas y destruyendo, si es posible, las zonas de reproducción del insecto. El peligro de que los viajeros sean infectados por cualquiera de las filarias es real pero de importancia relativa, pues suelen ser parasitosis ligeras.

Así pues, los avances en los métodos de tratamiento y de control de la transmisión junto con la mejora en las técnicas de diagnóstico de la infección apuntan a una posible erradicación en el tiempo de estas parasitosis. Habiendo establecido la Organización Mundial de la Salud dos objetivos claves para su eliminación: detener la propagación de la infección por filariasis en todos los países endémicos, y aliviar y prevenir el sufrimiento y discapacidad de los individuos afectados.

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