Bronquitis crónica y enfisema en los mayores

¿Qué es la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)?

Es la enfermedad más frecuente del aparato respiratorio, y una de las patologías de base más frecuentes de los ancianos. A pesar de esto, es difícil conocer con precisión su frecuencia por estar infradiagnosticada. Se estima que entre el 6,4% y el 17,1% en valores absolutos, y que una quinta parte de los varones mayores de 65 años la padecen.

Es una enfermedad progresiva con gran morbilidad y mortalidad, representando la cuarta causa de muerte en España, con una tasa de mortalidad en mayores de 75 años de 176 por cada 100.000 habitantes y año.

A causa de ella, fallece más de la mitad de los pacientes en los 10 a 20 años siguientes de su diagnóstico, si no fallecen antes por alguna otra enfermedad intercurrente relacionada con el tabaco.

¿Por qué se caracteriza?

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un proceso caracterizado por un descenso de los flujos respiratorios que no cambian de manera notable durante períodos de varios meses de seguimiento. Siendo la cronicidad, la irreversibilidad y la invariabilidad de la obstrucción lo que caracteriza a la EPOC, pudiendo acompañarse o no de hiperreactividad bronquial.

Hay que señalar que engloba 3 entidades, que en mayor o menor grado, suelen observarse simultáneamente en todos los pacientes:

Bronquitis crónica: término clínico, consistente en la presencia de tos y expectoración durante al menos 3 meses al año, durante un mínimo de 2 años consecutivos, una vez excluidos otros procesos respiratorios, que cursen con aumento de secreción mucosa crónica. Hablándose de bronquitis crónica simple cuando no se acompaña de obstrucción de la vía aérea.

Enfisema: término anatomopatológico, consistente en la dilatación y destrucción, permanente e irreversible de los espacios aéreos distales al bronquio terminal, excluida la presencia de fibrosis.

Enfermedad de la pequeña vía aérea.

¿Cuáles son sus causas?

Existen múltiples factores que influyen en el desarrollo de EPOC:

Factores de Riesgo:

Entre los factores de riesgo demostrados se encuentran:

Tabaquismo: Es el factor más importante, relacionándose tanto con el número de cigarrillos consumidos como con la cantidad de años que se ha estado fumando. Se ha descrito más tasa de bronquitis crónica entre los que dejan apagar el cigarrillo y lo encienden de nuevo, y también entre los fumadores de pipa, en comparación con fumadores de puro. Fumar cigarrillos bajos en alquitrán no disminuye la frecuencia de síntomas respiratorios. Los efectos del tabaquismo pasivo sobre la función pulmonar son equivalentes a los encontrados en los fumadores activos de menos de 10 cigarrillos día. El tabaquismo supone el 80-90% de los casos de EPOC, aunque solo el 15% de los fumadores desarrollan obstrucción significativa. Entre un 6-10% de los casos son no fumadores.

Exposición profesional tanto a partículas orgánicas, inorgánicas. Hay establecida una relación entre la intensidad de la exposición y el desarrollo de la enfermedad.

Entre los factores probables y los posibles se encuentra la polución ambiental, el bajo nivel socieconómico, el alcoholismo, el tabaquismo pasivo en la infancia, las infecciones en la infancia.

Factores predisponentes: Unicamente está demostrado el déficit congénito de alfa 1 antitripsina. Mientras que el resto son factores probables o posibles, como son los antecedentes familiares, o la hiperreactividad bronquial.

Sexo y edad: Probablemente guarden relación con el efecto acumulativo de los factores de riesgo a los que el anciano ha estado expuesto a lo largo de su vida y en parte por efecto del envejecimiento, con aumento de síntomas respiratorios y descenso de la función pulmonar.

¿Cuál es su clínica?

En general los síntomas aparecen en mayores de 50 años, excepto en el déficit de alfa 1 antitripsina. Aunque se han intentado delimitar dos prototipos clínicos, lo más habitual es que los EPOC posean rasgos de los dos.

Los ancianos con bronquitis crónica tienen tos incesante y expectoración fundamentalmente por las mañanas.

Obesidad con cianosis y disnea progresiva hasta hacerse de reposo en fases avanzadas. Desarrollan precozmente cor pulmonale crónico. La clínica aparece a los 40-55 años.

En los ancianos con enfisema predomina la disnea, siendo la tos y expectoración de escasa relevancia. Suelen ser delgados, con respiración soplante y solo al final tienen cianosis y cor pulmonale. La clínica aparece entre los 50 y 75 años.

¿Cómo se diagnostica?

Su diagnóstico se basa en una buena historia clínica y una exploración cuidadosa, siendo lo ideal, si el paciente colabora, para obtener un diagnóstico cierto, la realización de pruebas de función respiratoria.

Aunque en la radiografía de tórax existen una serie de signos radiológicos sugerentes de esta enfermedad, en realidad sirve para descartar otras enfermedades y complicaciones.

La gasometría u oximetría sirve para estimar la gravedad de las exacerbaciones. Se conoce que los factores que disminuyen la esperanza de vida en los ancianos con EPOC son la mayor frecuencia de carcinoma bronquial y la insuficiencia respiratoria. Así como, disminuyen la supervivencia la hipertensión pulmonar, el número y gravedad de las exacerbaciones, más de dos hospitalizaciones por año y la necesidad de ingresar a unidades de cuidados intensivos.

¿Cómo se trata y se previene?

Las medidas preventivas principales son el abandono del tabaquismo, el control de la polución ambiental, la vacunación anual en otoño de la gripe y la vacunación antineumocócica.

Sepa usted que las dos únicas medidas que han demostrado prolongar la supervivencia, son el abandono del tabaco y el tratamiento de la insuficiencia respiratoria crónica con oxigenoterapia domiciliaria, un mínimo de 16-18 horas al día, incluyendo el periodo de sueño.

Otro aspecto fundamental es establecer medidas generales, como son:

• Nutrición a base de comidas pequeñas y frecuentes, con una distribución de 15% de proteínas, grasas un 40%, y el resto en forma de hidratos de carbono;
• Pérdida de peso en obesos;
• Rehabilitación pulmonar para movilizar las secreciones e incrementar la eficacia de la respiración;
• Evitar medicaciones peligrosas o inefectivas, como sedantes, nifedipino;
• Adecuada hidratación;
• Uso de mucolíticos y expectorantes en las reagudizaciones;
• Ejercicio físico acomodado a la situación funcional del anciano, preferiblemente la libre deambulación;
• Tratamiento de las complicaciones psicosociales como son la falta de autonomía y la depresión-ansiedad a través de una valoración social y psicológica. 

Por último señalar, que su médico de familia o el especialista, realizará la introducción de forma escalonada del tratamiento sintomático con broncodilatadores y corticoesteroides, en función del grado de afectación clínica y/o funcional del anciano. Así como le instruirá sobre las técnicas de los inhaladores, con preferencia de los inhaladores con cámara y los que dispensan el fármaco a medida que se respira.

Otras medidas terapéuticas, serán valoradas por su médico a medida que vayan apareciendo, las distintas complicaciones como infecciones, cor pulmonale, etc.