Neumonía en el anciano

¿Qué significa padecer una neumonía?

Con el término neumonía nos estamos refiriendo a una inflamación del llamado parénquima pulmonar producida generalmente por agentes infecciosos. Es por tanto una infección de las estructuras finales de la vía respiratoria localizadas en el pulmón. Puede ser causada tanto por bacterias como por algunos virus y hongos.

Bien es cierto que esta inflamación puede ser producida por otros agentes como tóxicos o procesos inmunológicos entre otros. Sin embargo aquí nos referiremos únicamente a los procesos infecciosos, más comunes en la clínica y por tanto de mayor divulgación y trascendencia entre la población.

Estos procesos pueden alterar las funciones propias de las estructuras que afectan, en este caso fundamentalmente alterar el intercambio gaseoso. También pueden producir complicaciones locales o afectación global de todo el organismo secundaria al proceso infeccioso. Todo ello hace de la neumonía un proceso en ocasiones amenazante para la vida, si bien la clínica diaria es muy variada y heterogénea. Nos encontramos en un extremo con cuadros respiratorios fácilmente resueltos con tratamiento y en el otro con procesos graves, en ocasiones fulminantes que llevan a la muerte. Es fácil entender que las características del paciente no serán las mismas en todos los casos, existiendo sujetos de alto riesgo frente adultos sanos. Así mismo la gravedad también dependerá del germen causal y del lugar de adquisición de la neumonía siendo esta más grave cuando se adquiere en el hospital o en una institución, al seleccionarse microorganismos más agresivos sobre sujetos más debilitados.

¿Por qué es importante la neumonía en el anciano?

A finales del siglo pasado un autor clásico dentro de la Medicina caracterizaba a la neumonía en su tratado de Medicina como una especial enemiga de los ancianos. Años más tarde y con connotaciones diferentes la llamó amiga de los ancianos. Estas observaciones clásicas no hacen otra cosa que reflejar dos aspectos fundamentales cuando hablamos de la neumonía en este grupo de edad: su alta frecuencia y una mayor mortalidad.

La neumonía por tanto es una infección de primer orden en el anciano. Aunque no son cifras de nuestro país, se ha estimado que el 90% de las muertes por neumonía ocurren en mayores de 65 años, siendo la cuarta causa de muerte en este grupo de edad. Además conocemos que esta infección presenta en nuestros mayores, comparándola frente a los adultos jóvenes, más frecuencia de complicaciones, hospitalizaciones más frecuentes y estancias más prolongadas en el hospital.

¿Qué desventajas tiene el anciano frente a una neumonía?

Existen aún discrepancias sobre si la edad por sí misma es un factor de riesgo independiente asociado a la peor evolución de la neumonía en el anciano. Sin embargo sí está claro que en el anciano se concentran una serie de factores que hacen que esta infección tenga el problema de gran incidencia y peor pronóstico ya referido. Estos factores son:

Cambios asociados con el envejecimiento que aumentan la susceptibilidad a la infección:

En nuestro caso tendremos cambios en el sistema respiratorio que consisten en una disminución de la elasticidad pulmonar y una menor fuerza de músculos respiratorios con un mayor atrapamiento de aire.

Así mismo existe una disminución de la función mucociliar que mediante la secreción de moco y arrastre permite la eliminación de partículas y patógenos de las vías aéreas. Con la edad también existe una menor eficacia del reflejo de la tos. Todo ello hace que el anciano sea menos capaz de eliminar microorganismos desde sus vías respiratorias. Además de estar alterados factores locales respiratorios, existen cambios en el sistema inmunitario del anciano. Es la llamada inmunosenescencia. Aunque es un tema también controvertido existen multitud de trabajos experimentales que demuestran una menor capacidad del sistema inmune en el anciano por defectos en sus componentes o en su regulación lo que implicaría una menor capacidad de defensa frente a la infección.

Presencia en el anciano de otras enfermedades junto con la neumonía:

Es ya conocido y divulgado en esta serie que en el anciano existen con frecuencia enfermedades acompañantes en lo que se ha llamado comorbilidad. En la mayoría de los casos son procesos crónicos y debilitantes. Parece ser que la presencia de estas enfermedades añadidas a la neumonía es la que ensombrece el pronóstico de esta infección mucho más que los anteriores factores. Enfermedades respiratorias crónicas como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes, cardiopatías o insuficiencia cardiaca, cáncer, inmunodepresión, malnutrición o enfermedades cerebrovasculares como el ictus, influyen en la peor evolución de la neumonía del anciano.

¿Cómo se presenta clínicamente y se reconoce la neumonía?

Al igual que otras enfermedades infecciosas del anciano en algunas ocasiones puede presentarse con una clínica más larvada y escasa, lo que a veces lleva a un diagnóstico más tardío al reconocerse con mas dificultad. Este hecho puede ser un factor añadido que empeore el pronóstico. Describiremos primero la presentación clásica de la neumonía para luego referir aspectos particulares en el anciano.

La presentación de la neumonía y por tanto la forma de reconocerla no es uniforme para la multitud de microorganismos capaces de producirla. Clásicamente la forma de presentarse una neumonía se dividió en dos tipos con unos gérmenes que se presentaban más frecuentemente de una forma u otra. Esta división no es exacta y un mismo germen puede presentarse de las dos formas con lo que ha disminuido la importancia de esta distinción.

La presentación o neumonía llamada típica consiste en la aparición brusca de fiebre, tos productiva con un esputo purulento o herrumbroso y dolor torácico con la inspiración llamado pleurítico. Escalofríos, malestar general y disnea o falta de aire pueden completar el cuadro.

La presentación o neumonía atípica tiene un comienzo más lento y gradual. A menudo simula un cuadro pseudogripal con cefalea, dolores musculares, malestar general. Se presenta con tos seca y disnea y a veces presenta síntomas gastrointestinales como vómitos o diarrea.

En ambos casos hallazgos en la radiografía de tórax y hallazgos analíticos permiten confirmar el diagnóstico de neumonía.

En el anciano dentro de estas presentaciones posibles, es necesario señalar que signos clásicos como la fiebre es menos frecuente estando en muchas ocasiones ausente. La clínica respiratoria como la tos o la producción de esputo puede ser más escasa, larvada e incluso frecuentemente no presente En algunos estudios la típica constelación de síntomas de neumonía como son la tos, fiebre y disnea faltaban en más de la mitad de los pacientes. Es frecuente la presentación como el empeoramiento o exacerbación de una enfermedad subyacente como una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca o diabetes.

Incluso en algunos pacientes la presentación puede no tener nada que ver con lo anteriormente expuesto. Esto ocurre sobre todo en los más mayores, los que tienen enfermedades sistémicas, pacientes con enfermedades del sistema nervioso central acompañadas de deterioro cognitivo o ancianos con cierto grado de deterioro funcional. La neumonía puede presentarse como un cambio en la situación funcional del paciente con un mayor deterioro e incapacidad para las actividades básicas de la vida diaria. En otras ocasiones aparecen caídas de repetición. Son también frecuentes cambios en el estatus mental del paciente, anorexia, debilidad u otros síntomas digestivos como náuseas o vómitos.

¿Qué instrumentos diagnósticos se usan ante una neumonía?

El diagnóstico de neumonía se realiza ante los síntomas del paciente antes descritos que se acompañan de unos signos característicos en la exploración pulmonar y general.

El cuadro se confirma con el hallazgo de lesiones en la radiografía de tórax de diversos tipos según el agente o tipo de neumonía hallado.

La realización de una analítica general donde se observe un aumento del número de glóbulos blancos en la sangre llamado leucocitosis ayuda al diagnóstico. Este último hecho que suele aparecer en las infecciones, también es especial en el anciano al haberse descrito que es frecuente no encontrar leucocitosis en la analítica.

Sin embargo está descrito que todos los pacientes que no tienen los síntomas clásicos de neumonía y que por tanto tienen un diagnóstico más difícil tienen sin embargo alguna alteración en la temperatura o en el número de glóbulos blancos que sugiere infección.

Además de diagnosticar la neumonía se deben poner en marcha estudios microbiológicos que intenten detectar el microorganismo responsable.

Estos instrumentos son de varios tipos: cultivo de esputo y tinción de gérmenes en el mismo, cultivo y aislamiento del microorganismo en la sangre, estudios serológicos mediante analíticas donde se detecta la respuesta del organismo ante un patógeno o productos especiales de los mismos. Su uso es progresivo según la gravedad clínica del paciente y la sospecha de determinados patógenos especiales Se puede llegar a realizar en ocasiones y en determinadas circunstancias, técnicas agresivas e invasivas para obtener muestras desde las vías respiratorias donde aislar más fiablemente el agente causante.

¿Cómo se tratan las neumonías?

Es de resaltar que a pesar de estos esfuerzos por aislar el microorganismo responsable y por falta de sensibilidad de estas pruebas en muchas ocasiones no es posible este aislamiento. Además estas pruebas microbiológicas son lentas, no disponiéndose de ellas de forma inmediata por lo que es obligado iniciar en el paciente la llamada terapia antibiótica empírica. Esta consiste en usar antibióticos de amplio espectro que cubren un número considerable de gérmenes. Se eligen los antibióticos en función de algunas características del paciente como es que presente factores de riesgo para algunos gérmenes; el lugar de adquisición de la neumonía como la comunidad, el hospital o una residencia que también selecciona algunos patógenos como más frecuentes; la gravedad clínica del paciente o el tipo de neumonía.

Además de los antibióticos algunos pacientes precisarán medidas de soporte como oxígeno, sueroterapía por presentar deshidratación o alteraciones del medio interno e incluso técnicas de soporte vital avanzado si la gravedad del cuadro o las características del paciente lo hacen aconsejable.

En general el tratamiento de la neumonía en el anciano debe ser realizado en el hospital por las características que ya se comentaron de mayor mortalidad y mayor número de complicaciones siendo por ello considerados pacientes de alto riesgo. Sin embargo en algunas circunstancias, aún no bien definidas, de pacientes sin enfermedades acompañantes y buena situación general, en los cuales sería esperable una buena evolución, sería posible un tratamiento ambulatorio.

En todo caso se precisa la valoración del médico responsable del paciente bien en atención primaria o en el hospital.