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Salud familiar

Despresión del anciano

Lunes, 9 de octubre de 2000.

Despresión del anciano¿Es frecuente la depresión en el anciano?

La depresión es un trastorno de primer orden en cuanto a frecuencia y trascendencia dentro de las enfermedades que aquejan preferentemente a los ancianos. La existencia de tratamientos eficaces que pueden mejorar la calidad de vida de quienes padecen este trastorno, obliga a prestar especial atención a este problema. Deberemos mantener un permanente estado de alarma que permita su detección, para posteriormente abordarla con los tratamientos de los que disponemos.

¿Qué entendemos cuando hablamos de depresión?

El concepto de depresión no es extraño por su difusión fuera de la practica médica. Sin embargo es necesario puntualizar que los síntomas depresivos pueden formar una variada constelación de manifestaciones que incluyen síntomas psíquicos y corporales.

Entre los primeros se encuentran síntomas afectivos consistentes en una alteración del humor entendido como alteración del estado de ánimo. Es el ánimo depresivo o tristeza vital. Otros síntomas de esta esfera afectan a la pérdida de interés por las cosas así como a la capacidad para disfrutar. Constituyen el núcleo central de la depresión y se acompañan de una disminución de la vitalidad con alteración de la actividad laboral y social del individuo. En esta esfera pueden existir otros síntomas como ideas de culpa, autorreproches, pesimismo, desesperanza, dificultad para concentrarse, ideas de suicidio...

Sin embargo en la depresión existen síntomas corporales o somáticos siendo los más frecuentes las alteraciones del sueño con insomnio y menos veces hipersomnia; pérdida de peso con falta de apetito; cansancio o falta de energía. Pueden existir otras muchas quejas somáticas: gastrointestinales, vértigo, dolor, cefalea, etc. que en ocasiones son predominantes en la depresión del anciano.

¿Qué predispone al anciano a estar deprimido?

En la vejez concurren una serie de factores de diversa índole que pueden favorecer la aparición de este trastorno. Entre ellos se encuentran:

Pérdida de salud que acontece con la edad. En muchas ocasiones ésta pérdida de salud condiciona deterioro funcional con tendencia a la dependencia física y pérdida de autonomía.

Presencia de enfermedades crónicas, pérdidas de familiares, amigos y seres queridos en ocasiones acompañadas de reacciones de duelo patológicas.

Merma de la capacidad económica.

Pérdida de roles en el seno de la familia con la salida de los hijos y un papel menor del abuelo dentro de la misma.

Cambios con la llegada de la jubilación, que condiciona un cambio brusco en la actividad y relaciones sociales.

Factores biológicos presentes, aunque no suficientes para la depresión. Entre ellos se han implicado cambios en la estructura cerebral, neurotransmisión, sistemas hormonales. Se ha postulado que pudieran ser un factor de vulnerabilidad.

A pesar de ello el envejecimiento no es sinónimo de depresión. No se deben confundir el envejecimiento normal con la presencia de una enfermedad por más que en ocasiones estén presentes una mayor introversión, reiteración y presencia del pasado en algunos ancianos.

Es decir, ni todos los ancianos están deprimidos ni los síntomas de una depresión cuando aparecen en una anciano, son "normales" para su edad. 

¿Por qué es importante la depresión en esta edad?

En primer lugar por su frecuencia que es muy alta. Se calcula que hasta un 30% de los mayores de 65 años padece alguna de las diversas formas de depresión. Esta aseveración tiene sin embargo muchas matizaciones, todas ellas tomadas con precaución derivada de los problemas metodológicos de los estudios.

Se sabe que la depresión severa o depresión mayor es menos frecuente en el anciano que en el adulto joven. Afectaría al 1-2% de los mayores de 65 años y supondría un cuarto de todas las depresiones mayores. Existen argumentos por parte de algunos autores en contra de la anterior afirmación, dando una posible explicación a esta diferencia en un menor diagnóstico de la depresión del mayor.

Esto se debería a varios factores como la presencia de deterioro cognitivo o una expresión de los síntomas de forma diferente en el anciano, con una menor expresión de tristeza y más presencia de síntomas somáticos o corporales. Esto supondría que los estrictos listados de criterios con los que se hacen los diagnósticos estén poco adaptados a la forma de la depresión en el anciano. 

En cambio la frecuencia es muy alta si se estudian depresiones menores y presencia de síntomas o estados depresivos que no cumplen suficientemente criterios para considerarlos depresión. La presencia de estas depresiones menores o depresiones subclínicas se calcula en un 15%-20% de las personas mayores.

Estas cifras que hemos dado son válidas para ancianos que viven en la comunidad. Si se analiza la frecuencia del trastorno depresivo en ancianos hospitalizados o institucionalizados en residencias, los porcentajes son aún mayores. Se calcula que la presencia de depresión mayor en ancianos hospitalizados con enfermedad aguda llega al 10%.

En estos mismos los trastornos depresivos menores alcanzarían el 30%. En residencias los porcentajes se disparan hasta 15% y 30-35% respectivamente.

En segundo lugar por su trascendencia. La presencia de este trastorno pasa factura en el adulto mayor no sólo como fuente de sufrimiento individual afectando a su calidad de vida. 

Se sabe que la depresión complica la evolución de las enfermedades médicas del anciano; interfiere en la rehabilitación de enfermedades incapacitantes como el ictus; induce un mayor riesgo de suicidio y se traduce en una mayor mortalidad por cualquier causa en quien lo padece. Son observaciones constatadas tanto a nivel comunitario como en instituciones geriátricas.

Esta mayor mortalidad se ha atribuido a varios factores:

  • Menor soporte social del anciano deprimido.
  • Peor estado nutricional por pérdida del apetito.
  • Posibles efectos de la depresión sobre el sistema inmunitario
  • Pérdida de motivación para el autocuidado

¿Qué peculiaridades tiene la depresión en el anciano?

La depresión senil tiene una serie de rasgos diferenciadores. Algunos de ellos ya los hemos introducido previamente:

Menor presencia de síntomas psíquicos como la tristeza y mayor presencia de síntomas corporales.

La tristeza y el bajo estado de ánimo pueden manifestarse en el anciano como apatía y retracción y pueden ser predominantes quejas somáticas diversas que obligan a realizar pruebas en busca de otras enfermedades que por otra parte son muy frecuentes en estas edades. A veces estos síntomas corporales constituyen verdaderos cuadros hipocondríacos con temores y preocupaciones excesivas. 

Algunos síntomas propios de la depresión pueden ser muy llamativos en el anciano como la pérdida de peso por falta de apetito, el insomnio o la aparición de ideas delirantes y en los cuadros graves verdaderos cuadros psicóticos. 

Los ancianos con mucha frecuencia padecen enfermedades en las que la depresión puede ser un síntoma más de dicha enfermedad. En este caso la depresión en sí no es la enfermedad principal sino un síntoma acompañante. Son las llamadas depresiones somatógenas que complican procesos como la enfermedad de Parkinson, el ictus o Accidente Cerebrovascular, enfermedades del Tiroides como el Hipertiroidismo o el Hipotiroidismo, trastornos del metabolismo o algunos tipos de cáncer. 

Por el mismo motivo los ancianos consumen en ocasiones fármacos para tratar sus enfermedades pero que pueden inducir la aparición de depresión días o semanas después de su uso. Entre estos están medicamentos como corticoides, antiparkinsonianos, algunos antihipertensivos, etc. 

En la depresión grave del anciano es más frecuente el suicidio que en los jóvenes. 

En ocasiones la depresión se presenta como deterioro cognitivo, es decir como un menor rendimiento intelectual con quejas de pérdida de memoria que obliga a los clínicos a diferenciar estas depresiones de una verdadera demencia.

Diferenciar depresión de demencia: Un reto en ocasiones difícil.Trataremos de describir un problema médico muy frecuente con el que se encuentra el Geriatra en su práctica clínica. Como hemos comentado la depresión en el mayor, en ocasiones, se presenta y se manifiesta como un declinar cognitivo con quejas de pérdida de memoria y aprendizaje, confundiéndose con una Demencia.

Por otra parte la Enfermedad de Alzheimer, que es la demencia más frecuente, puede acompañarse en fases iniciales e intermedias de síntomas depresivos (30%) e incluso completar una depresión que merme aún mas su rendimiento cognitivo.

El problema para entender estas dos situaciones se complica aún más si tenemos en cuenta que cuando se han seguido en el tiempo a los pacientes que han desarrollado una depresión en la vejez manifestada con peor rendimiento cognitivo han desarrollado con mas frecuencia una Demencia.

A la depresión que por sus quejas de memoria se confundía con una Demencia sin que esta existiese, se la llamó clásicamente pseudodemencia por ser una falsa demencia. Afortunadamente disponemos de algunos aspectos diferenciales entre los dos trastornos a la hora de preguntar al paciente y a la familia para diferenciarlos.

¿Qué son los trastornos adaptativos?

Dentro de las depresiones este tipo de trastornos es extremadamente frecuente en los ancianos. Se definen por la presencia de un factor estresante claramente identificable en los meses previos a la expresión del malestar depresivo. Suponen una falta de adaptación psíquica a dicho estresante que viene a romper el equilibrio anterior. Los trastornos adaptativos pueden acompañarse de síntomas depresivos y/o ansiedad. En los ancianos son frecuentes como factores desencadenantes de trastornos adaptativos las enfermedades que en ocasiones como el ictus dejan secuelas con pérdida de autonomía o dependencia.

Reacciones de duelo

Por ser en estas edades donde se dan más frecuentemente estas pérdidas hablaremos de las reacciones de duelo.

Es un estado emocional reactivo provocado por la pérdida de un ser querido: culpabilidad, ansiedad, síntomas depresivos, irritabilidad, síntomas corporales como falta de aire, falta de apetito...

Es una emoción universal y por tanto normal. Lo podríamos llamar fisiológico y no requiere ninguna intervención de la medicina mientras el duelo sea elaborado satisfactoriamente y evolucione hacia la resolución.

Sin embargo en otras ocasiones aparecen duelos patológicos que se caracterizan por reacciones de duelo tardías después de negación prolongada, hiperactividad sin sentimientos de pérdida, síntomas delirantes o de hipocondría con reproducción de los síntomas de la patología del difunto, ideas delirantes paranoicas, depresión severa con cuadros de agitación, abandono de las relaciones sociales y conductas autodestructivas. Por supuesto en estos casos se requiere intervención.

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico de la depresión es un diagnostico clínico, es decir se basa en el interrogatorio y en la historia clínica detectándose los síntomas psíquicos y somáticos antes referidos.

Para ello y especialmente en el anciano es necesario un alto índice de sospecha para reconocerla por algunos rasgos especiales que se han comentado y por la tendencia a confundirla como algo propio del envejecimiento.

Existen algunos instrumentos en forma de cuestionarios o escalas que sirven como instrumentos de detección y seguimiento, útiles en el anciano pero que por sí solos no proporcionan el diagnóstico. Son una ayuda y no deben sustituir el interrogatorio clínico.

¿Cómo se trata la depresión?

Para tratar la depresión se utilizan dos herramientas fundamentales: la psicoterapia y los fármacos antidepresivos. En casos especiales, seleccionados por su gravedad o sintomatología, aún tiene un papel en la depresión senil la terapia electroconvulsiva.

La psicoterapia en muy diversas formas: terapias cognitivas, interpersonales, psicodinámicas..., tiene un papel importante en la depresión en el anciano en casos de intensidad leve o moderada dentro de un abordaje integral del problema.

Dentro de la psicoterapia se suele animar a los ancianos a realizar actividades con otras personas del mismo grupo de edad con los que puedan intercambiar opiniones y que puedan llegar a tener sentimientos similares. Este tipo de actividades son de lo más variadas y se adaptan a los gustos de cada persona, pudiendo ir desde viajes con el Imserso, partidas de cartas o partidas de dominó para 2 jugadores. Todo vale con tal de que el anciano se relacione y comparta sus preocupaciones.

Los fármacos antidepresivos con un importante desarrollo en los últimos años, son conocidos desde hace décadas por su alta eficacia en el tratamiento de la depresión. El anciano presenta algunas peculiaridades cuando usamos estos fármacos.

Por una parte son extremadamente sensibles a algunos efectos secundarios presentes en varios de estos fármacos: efectos con empeoramiento cognitivo, efectos cardiovasculares, sedación etc...Por otra parte pueden presentar varias enfermedades acompañando a la depresión, que sean sensibles a estos efectos adversos: cardiopatía, demencia. Además pueden estar tomando otros fármacos que interaccionen de forma adversa con el antidepresivo. 

Por todas estas razones la elección del antidepresivo debe ser ajustada a las características del paciente por parte del Médico de Atención Primaria, Psiquiatra o Geriatra; que son los profesionales más frecuentemente implicados en estas situaciones.

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