Trasplante cardiaco

Definición

El trasplante cardíaco es el procedimiento quirúrgico mediante el cual se extirpa un corazón enfermo y se sustituye por uno sano.

El trasplante de corazón ocupa el cuarto lugar en cirugía de trasplante en los Estados Unidos (más de 2.200 casos al año); los de córnea, riñón e hígado son los más comunes.

Indicaciones

Para que un paciente sea subsidiario de trasplante cardiaco es imprescindible que el resto del organismo esté lo más sano posible, especialmente debe tener conservadas la función hepática, pulmonar y renal. Por otro lado, debe existir una enfermedad cardíaca en situación grave.

Hay cuatro grupos de enfermedades que producen insuficiencia cardíaca y que son las que pueden llegar a precisar un trasplante.

Insuficiencia cardíaca causada por:

• Enfermedad coronaria (cardiopatía isquémica: anginas o infarto de miocardio)
• Miocardiopatias (enfermedades de las paredes del corazón)
• Enfermedad de las válvulas cardíacas con insuficiencia cardíaca congestiva
• Enfermedad cardíaca congénita grave
• Ritmo cardíaco anormal que no responde ante otras terapias y es potencialmente mortal

La cirugía de trasplante de corazón no se recomienda para pacientes que tengan:

• Enfermedad hepática, renal o pulmonar
• Diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) con otras disfunciones de órganos
• Otros tipos de enfermedades vasculares del cuello ó de las arterias de las piernas
• Otras enfermedades potencialmente letales

Cuando se cumplen estas condiciones se debe realiza un estudio completo del paciente que incluye desde pruebas sencillas como el análisis de sangre hasta las más complicadas como son el cateterismo cardíaco.

Una vez que el estudio esté completo, el paciente pasa a formar pasa a figurar en la lista de espera de trasplante cardíaco. La red de la Organización Nacional de Trasplantes cubre el ámbito estatal, pero está en conexión con otra red de rango superior y cobertura europea.

Donante y receptor del trasplante cardiaco

El corazón sano se obtiene de un donante que ha sufrido muerte cerebral, pero que permanece con vida artificial, debe ser una persona, por otra parte sana, que acaba de fallecer a consecuencia de una grave lesión cerebral.

Encontrar un donante puede ser difícil. En este tipo de trasplante, el corazón sano debe provenir de un cadáver reciente, diferente a lo que sucede con un trasplante de riñón, en el cual el órgano puede ser donado por un miembro de la familia. La sincronización también es importante, ya que es preciso mantener el corazón de forma adecuada hasta que llegue al receptor y en muchas ocasiones el donante y el receptor se encuentran a bastante distancia. La elección del receptor también es complicada, no sólo por las incompatibilidades, sino porque se deben  tener en cuenta otros factores como la gravedad de la enfermedad, se da prioridad a los enfermos cuya vida corre peligro, la distancia que hay que recorrer en el traslado del órgano, etc. Además el donante y receptor deben ser aproximadamente del mismo tamaño.

Cuando fallece una persona en una unidad de cuidados intensivos que está sometida a respiración artificial, se mantiene la sangre bien oxigenada y el corazón puede seguir latiendo durante algunas horas. La muerte se detecta por la desaparición de la actividad cerebral (muerte cerebral) y se documenta mediante multitud de pruebas, entre ellas el electroencefalograma del cadáver. Cuando se da esta situación, los posibles receptores son localizados e ingresados en ese o en otros hospitales.

¿En que consiste la operación?

Es una operación bajo anestesia general y a "corazón abierto", es decir los cirujanos estarán trabajando sobre el corazón y grandes vasos, mientras que la circulación sanguínea se ha derivado a un corazón artificial para que siga llegando al resto del organismo (circulación extracorporea). La operación puede durar entre 7 y 10 horas. 

Convalecencia

El período de recuperación dura alrededor de 6 semanas. Se recomienda al paciente mover frecuentemente las piernas para reducir el riesgo de trombosis venosa profunda. Las suturas o grapas se retiran aproximadamente una semana después de la cirugía.

Riesgos

Los riesgos que implica cualquier tipo de procedimiento con anestesia son:

• Reacciones a los medicamentos
• Problemas respiratorios
• Los riesgos que implica cualquier tipo de cirugía son:
• Sangrado
• Infección (en caso de trasplante son mayores por la necesidad de administrar tratamiento inmunosupresor)
• Expectativas después de la cirugía

El trasplante de corazón prolonga la vida de un paciente que de otra manera moriría. Cerca del 80% de las personas a quienes se les practican trasplantes de corazón siguen vivos dos años después de la cirugía.

Las actividades relativamente normales se pueden reanudar tan pronto como el paciente se encuentre bien y haya consultado a su médico; sin embargo, se deben evitar las actividades que exigen un esfuerzo físico.

El principal problema, como sucede con otros trasplantes, es el rechazo al injerto. Si el rechazo se puede controlar, la supervivencia puede aumentar hasta 10 años, de lo contrario el paciente moriría. El sistema inmune del receptor percibe el órgano trasplantado como un agente externo y automáticamente lucha contra el mismo, para prevenir el rechazo, los pacientes con trasplante  debe recibir tratamiento inmunosupresor (ciclosporina y corticosteroides) durante toda la vida. La desventaja de estos medicamentos es que debilitan las defensas del organismo frente a las infecciones.

Los modernos inmunosupresores consiguen deprimir la inmunidad lo justo, o casi, para evitar el rechazo sin exponer al paciente a continuas infecciones. Este difícil equilibrio es especial para cada persona y por eso, al principio, hay que tantear distintas dosis y medir la actividad inmunosupresora, el rechazo y el riesgo de inyección

La actividad inmunosupresora se puede medir con análisis que estudian los linfocítos, no hay problema. Más complicado es lo del rechazo. Se han estudiado muchos métodos pero ninguno es muy fiable. Para saber si hay rechazo hay que analizar el propio corazón. Debe quedar claro que un mínimo rechazo, lo hay siempre, pero no significa que se pueda dañar el corazón. Si en la biopsia el patólogo detecta un grado de rechazo superior al permisible, nos avisará para administrar el tratamiento antirechazo. Una nueva biopsia siete o diez días después comprobará la eficacia del mismo.

El paciente trasplantado padece leves grados de rechazo que es necesario vigilar, diagnosticar y, si se ve que van a más, tratar. Ocasionalmente aparecen infecciones que hay que combatir con antibióticos.

Incluimos como apéndice un modelo de órdenes de tratamiento parecido al que tu te llevarás a casa, asegúrate de que lo entiendes todo.

Vamos a repasar ahora las medicinas que forman el tratamiento de un trasplantado cuando se va a casa. Incluimos casi todas las posibles pero probablemente en tu caso no todas serán necesarias.

Tratamiento farmacológico

Inmunosupresores

La Ciclosporina es la más importante. Tiene la extraordinaria capacidad de inhibir el rechazo sin predisponer casi a infecciones. Pero es peligrosa para el riñón y posee algunos otros efectos tóxicos que impiden utilizarla a dosis muy altas. Cada paciente necesita una dosis distinta y además cambia con el tiempo y con las modificaciones del tratamiento. Para adecuar la dosis a cada circunstancia hay que medir su concentración en la sangre. Este análisis se te hará en todas las revisiones. Cuando se está tomando el medicamento se pueden presentar algunos de los siguientes efectos no deseables: ligero temblor en las manos, aumento del vello corporal o de la cara, engrosamiento de las encías o dolor de cabeza. También puede producir elevación de la tensión arterial y alteraciones del funcionamiento del riñón. caps6

Prednisona. Es un fármaco de la familia de los corticoides, muy utilizado en todas las ramas de la medicina, con potentes efectos inmunosupresores y antiinflamatotios. Tiene inconvenientes si se usa a dosis altas pero lo normal es que se disminuya poco a poco.  Los efectos secundarios pueden ser: hinchazón de la cara, manos y pies, por retención de líquidos. Este efecto es constante el primer mes pero más tarde desaparece. También puede elevar las cifras de glucosa en sangre y se es diabético, aumentar las necesidades de insulina. Pueden producir molestias osteomusculares, sensibilidad a la luz solar, por lo que se deben usar cremas de protección solar,  y cambios en el humor o en el estado de ánimo.

Azatioprina es un inmunosupresor que actúa en la médula ósea impidiendo la normal fabricación de linfocitos. Puede producir vómitos y caida del pelo. También disminuye la síntesis de otras células sanguíneas (leucocitos) y para vigilarlo se hacen análisis de recuento de dichas células periódicamente.

Profilaxis infecciosa

Son una serie de medicamentos que se administran para prevenir las inyecciones más frecuentes.

Se usa siempre, los primeros meses después del trasplante el Cotrimoxazol que previene infecciones por protozoos, la nistatina para evitar las micosis (infecciones por hongos) del tubo digestivo y el aciclovir para los brotes de herpes.

En función de susceptibilidades individuales, a veces se añaden otros tratamientos como profilaxis, por ejemplo: antítuberculosa con Isoniacida, antitoxoplasma con Pirimetamina o Anticitomegalovirus con Ganciclovir.

Otros

El corazón trasplantado es muy propenso a la enfermedad coronara, para prevenirla, aparte de las medidas higiénico-dietéticas, suele aconsejarse aspirina en dosis muy bajas.

La ciclosporina y los corticoides elevan la presión sanguínea. Por ello es frecuente la asociación de algún antihipertensivo o diurético, estos últimos, aumentando el volumen de la orina producida, compensan la tendencia a la retención de líquidos y normalizan la presión.

Recomendaciones y medidas higienico-dietéticas

Dieta:

• Tomar poca sal y si la tensión tiende a elevarse, eliminarla por completo.
• Evitar las grasas de origen animal, en particular la mantequilla, la leche entera y la carne de cerdo.
• Control habitual del peso corporal, para evitar el sobrepeso. La obesidad puede llegar a constituir un problema serio.
• Se puede hacer todo el ejercicio que quieras, pero también con algunas particularidades. Son muy sanos el paseo, la bicicleta, la natación, la pesca, etc.
• Abstinencia absoluta de tabaco, evitando incluso los ambientes con humo.

Revisiones

El programa de revisiones estará establecido por cada centro, y se suele adaptar al de las biopsias y aproximadamente es el siguiente:

• Una biopsia cada 7 ó 10 días durante los primeros 2 meses.
• Una biopsia cada 15 ó 20 días durante los 2 meses siguientes.
• A partir de entonces las necesidades de biopsia dependen y se harán a criterio del médico.

A partir del primer año puede hacerse una biopsia con cateterismo anual. En éstas y en una de las primeras se aprovecha para hacer un estudio completo y analizar el funcionamiento del nuevo corazón.

En cada revisión, se hacen también análisis de los niveles de ciclosporína en sangre y otros de carácter general (control de colesterol, glucosa, etc). Es importante tener en cuenta que un trasplante de corazón es más que una operación. Gran parte de los cuidados que precisa el paciente trasplantado se realizan antes y después de la intervención.