Diarrea

Introducción. ¿Qué se entiende por diarrea?

La diarrea es un trastorno muy frecuente. En todo el mundo hay más de mil millones de individuos que sufren uno o más episodios anuales de diarrea aguda. Las malas condiciones higiénicas y la carencia de infraestructuras adecuadas explican que la diarrea infecciosa aguda siga siendo una de las causas más frecuentes de mortalidad en los países en vías de desarrollo, especialmente entre los niños, con 5 a 8 millones de muertes anuales.

La diarrea es un síntoma no una enfermedad en sí. De hecho el espectro de posibles enfermedades que están detrás de este trastorno es muy amplio, y si bien con una frecuencia muy distinta, se extiende desde procesos banales a enfermedades graves.

La diarrea se define en base a dos criterios: la consistencia de las heces y la frecuencia de las deposiciones. A la hora de concretar ambos aspectos se debe tener en cuenta el hábito deposicional del individuo y su dieta, no obstante en un sentido amplio se puede considerar definida por heces no formadas o anormalmente líquidas y/o aumento en la frecuencia de deposiciones.

Como diarrea aguda se entiende la que dura menos de 2 semanas, por diarrea persistente de 2 a 4 semanas y la diarrea crónica es aquella que dura más de 4 semanas.

Por último, quizás sea interesante comentar que cuando se trata de pequeñas cantidades  de heces (menos de 200 g.) no se consideran verdaderas diarreas. Esto último ocurre en procesos como incontinencia o inflamación del recto conocida como proctitis.

¿Qué la produce, cómo se produce y cuales son sus manifestaciones clínicas?

La diarrea puede ser debida a múltiples causas. Atendiendo a cómo se produce podemos distinguir:

Por exceso de líquido en el interior del intestino, bien por exceso de secreción de las glándulas intestinales bien por menor reabsorción del líquido ingerido.

Por exceso de peristaltismo, es decir de los movimientos propulsores del intestino.

Diarrea aguda

Se estima que más del 90% de las diarreas agudas se deben a agentes infecciosos. Suelen ser evidentes los antecedentes de comida o bebida en mal estado, frutas verdes, etc. Estas causas suelen dar lugar a gastroenteritis aguda o gastrocolitis.

Atendiendo a los antecedentes del paciente la frecuencia de los microorganismos responsables más frecuentes es:

En la conocida como diarrea del viajero los agentes responsables más frecuentes son las bacterias Escherichia coli, Campylobacter, Shigella y Salmonella y los parásitos Giardia y Cyclospora.

En función del alimento consumido, una diarrea que aparece inmediatamente después de un banquete o comida en un restaurante debe hacer pensar en una infección por Salmonella, Campylobacter o Shigella que contaminan los pollos; Escherichia coli relacionada con el consumo de hamburguesas poco cocinadas; Bacillus cereus en las frituras de arroz; Staphylococcus aureus o Salmonella por el consumo de mayonesas o natas en mal estado; en los huevos Salmonella; y en relación con mariscos, especialmente crudos se describen Vibrio, Salmonella y los virus de las hepatitis A y B.

La diarrea infecciosas también es un cuadro muy frecuente y de especial gravedad en las personas que padecen algún tipo de inmunodeficiencia (alteración de las defensas). En estos pacientes los microorganismos implicados son más variados y con frecuencia exigen unos estudios microbiológicos más extensos.

Otro grupo de riesgo es el constituido por personal de las guarderías. En estos casos tiene particular frecuencia las diarreas producidas por parásitos como Giardia y Cryptosporidium, bacterias como Shigella y virus como los rotavirus.

Los mecanismos por los que el agente infeccioso produce la diarrea provocando las manifestaciones clínicas pueden ser: con el alimento contaminado se ingiere la toxina responsable de la diarrea, el alimento contiene una bacteria productora de toxina o cuando la bacteria que contamina el alimento produce la diarrea directamente provocando daño en el interior del tubo digestivo. En el caso de las diarreas producidas por toxinas suelen ser de aparición brusca y casi inmediata o a las pocas horas de ingerido el alimento. Se suele tratar de diarrea muy acuosa con vómitos y sin fiebre. En el caso de que la diarrea sea producida por daño directo de la bacteria, suele haber menos vómitos, más dolores cólicos y fiebre más alta; en algunos casos en estas diarreas invasoras se aprecia sangre en las heces. Las diarreas de causa infecciosa también pueden ser consecuencia de una infección sistémica como una hepatitis vírica o en un cuadro de legionelosis.

Los medicamentos también pueden ser responsables de cuadros de diarrea aguda. Son muy numerosos los medicamentos entre cuyos efectos secundarios se encuentra la diarrea: antibióticos, antihipertensivos, antiinflamatorios no esteroideos, etc. En estos casos el consumo del medicamento coincidiendo con el desarrollo de la diarrea orienta el diagnóstico.

Otros procesos que se acompañan de diarrea aguda son la diverticulitis de colon, cuadros de intoxicación por setas y otras intoxicaciones.

Diarrea crónica

Como mencionábamos anteriormente se trata de una diarrea continuada de más de 4 semanas de duración.

A diferencia de la diarrea aguda la mayoría de las numerosas causas que están detrás de un cuadro de diarrea crónica no son infecciosas.

Atendiendo a cual es el mecanismo por el que se produce la diarrea se puede distinguir:

Diarreas debidas a una alteración en el transporte de líquidos a través del intestino (diarreas secretoras).

Se trata de diarreas muy voluminosas y líquidas, que persisten a pesar de no ingerir alimentos y que suelen ser indoloras. Las causas más frecuentes de este cuadro son:

Medicamentos (por ejemplo laxantes), alcohol, ingesta accidental de tóxicos ambientales, y de forma menos habitual ciertas infecciones.

Cirugía del intestino o enfermedad de su mucosa (por ejemplo, enfermedad de Crohn), en este caso a diferencia de las anteriores empeora con las comidas.

Tumores productores de hormonas. No es una causa frecuente de diarrea y pueden ser diarreas  muy abundantes.

Defectos congénitos de absorción. Son muy raros.

Diarreas debidas a ingerir sustancias que no se absorben y tienen un efecto osmótico de forma que atraen líquidos en el interior del intestino (diarreas osmóticas).

Es característico que la diarrea desaparezca con el ayuno o al interrumpir la ingesta del producto que la produce. Entre estos se encuentran algunos antiácidos y laxantes. También pueden ser consecuencia de un defecto congénito o adquirido de la absorción de los hidratos de carbono, causa que se considera frecuente entre los adultos con diarrea crónica (relacionada con los productos lácteos). Otros azúcares de difícil absorción implicados pueden ser los que se encuentran en caramelos y chicles.

Diarreas debidas a la malabsorción de grasas

Son consecuencia del aumento del contenido en grasas en el interior del intestino bien por que no se digieren correctamente por alguna enfermedad (habitualmente observado en enfermedades del páncreas) más frecuentes en ancianos o bien por que éstas no se absorben normalmente como consecuencia de una lesión en la mucosa del intestino como ocurre por ejemplo en el esprue celíaco o en ciertas infecciones (algunas más frecuentes en pacientes con SIDA). Las diarreas con este origen suelen estar acompañadas de carencias nutricionales (al perderse por ejemplo la absorción de algunas vitaminas), pérdida de peso y las heces son grasientas y fétidas.

Diarreas crónicas de causa inflamatoria

Dentro de este grupo y desde el punto de vista de su frecuencia destacar el cuadro conocido como enfermedad inflamatoria intestinal de causa desconocida, como la enfermedad de Crohn o la colitis ulcerosa crónica. Ambas son las causas más frecuentes de diarrea crónica en  el adulto. La diarrea se suele acompañar de dolor, fiebre y hemorragias como manifestaciones de la inflamación del intestino, si bien las manifestaciones son muy variables dependiendo de la intensidad del cuadro.

Diarrea por trastornos de la motilidad

Como veíamos al principio el aumento de los movimientos intestinales puede ser uno de los mecanismos por el que diferentes causas producen diarrea, pero es raro que esta alteración constituya la causa primaria de la diarrea. Esto puede ocurrir cuando esté alterado el sistema nervioso vegetativo que inerva el intestino como puede suceder en la diabetes. Algunas enfermedades del tiroides pueden presentarse con diarrea crónica de ese origen. Por último, el síndrome del intestino irritable es un cuadro muy frecuente en el que se observa una hiperrespuesta del intestino a determinados estímulos.

Diagnóstico

Diagnóstico de diarrea aguda

Lo más frecuente es que con los antecedentes y el cuadro clínico se establezca el diagnóstico sin recurrir a otras exploraciones. Estas podrían estar indicadas en procesos graves o cuando el paciente pueda estar en mayor riesgo (ancianos, inmunodeprimidos, etc.). En estos casos la prueba diagnóstica más importante en una diarrea aguda es el estudio microbiológico de las heces: habitualmente cultivo de bacterias enteropatógenas y examen directo de la muestra de heces al microscopio óptico para descartar la presencia de parásitos. Puede ser necesario repetir este estudio para descartar con certeza la presencia de microorganismos patógenos (productores de enfermedad).

Diagnóstico de diarrea crónica

El estudio de un paciente con diarrea crónica puede ser una tarea ardua. En función de las múltiples causas que la pueden provocar se podrían describir numerosas pruebas de laboratorio. No obstante, la base para establecer el diagnóstico es una historia clínica completa y minuciosa, junto con la exploración física. También y de entrada se pueden pedir estudios sencillos como una analítica de sangre. Con esta información se pueden establecer los mecanismos implicados, orientar causas y conocer el estado nutricional y de hidratación del paciente, aspecto este último clave en el tratamiento. En un primer momento y en función de la sospecha diagnóstica podría estar indicado hacer otros estudios como una prueba de ayuno (para demostrar la intolerancia a la lactosa), estudio del intestino grueso por medio de endoscopia (proctosigmoidoscopia en el casos de sospecha de síndrome de intestino irritable) una colonoscopia o un estudio microbiológico de heces. Otras pruebas a las que se puede recurrir  consisten en determinar el contenido de las heces en: grasas (cuadros descritos de maldigestión  o de malabsorción de grasas), presencia de sangre, de leucocitos o de laxantes. La presencia de sangre y de leucocitos (células inflamatorias) orientan a un proceso inflamatorio por lo que se debe hacer hincapié en los estudios microbiológicos. También pueden ser de utilidad otras técnicas de imagen como la endoscopia digestiva alta o un estudio radiológico de intestino delgado.

Tratamiento. ¿Cómo se soluciona?

Tratamiento de la diarrea aguda

Para todas las diarreas agudas la medida más importante y esencial es la reposición de líquidos y electrolitos. En los casos leves será suficiente. La deshidratación es la primera causa de muerte. Lo habitual es que la rehidratación sea por vía oral. En los pacientes con deshidratación intensa o en ancianos la rehidratación puede ser por vía intravenosa. En algunas diarreas de grado moderado sin fiebre ni sangre en heces se utiliza la loperamida para inhibir la motilidad. La loperamida está contraindicada en la disentería febril. El uso de antibióticos debe ser sólo en casos seleccionados y siempre bajo prescripción médica.

Tratamiento de la diarrea crónica

El tratamiento de la diarrea crónica varía en función de la causa o del cuadro que la produce. Por otra parte en ocasiones el tratamiento viene de suprimir los mecanismos implicados. Así por ejemplo, en un paciente con esprue celiaco el tratamiento consistirá en retirar de la dieta los alimentos con gluten. Otra vez y al igual que en la diarrea aguda la reposición de líquidos y electrolitos es fundamental en todos los pacientes con diarrea crónica. En el caso de la diarrea crónica además puede ser importante corregir determinados déficits nutricionales que se hayan desarrollado como consecuencia de un proceso de malabsorción.