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Intervenciones quirúrgicas

La obesidad mórbida

La obesidad mórbidaLa obesidad mórbida

La obesidad es un problema de salud que se caracteriza por un aumento del depósito graso y que se traduce en un incremento del peso corporal. Por obesidad mórbida se entiende una forma extrema de la enfermedad, rebelde a tratamientos médicos, y que también se conoce como obesidad clínica severa, al asociarse con buen número de enfermedades y acortar el promedio de vida de los pacientes.

La obesidad supone el más grave problema nutricional de los países desarrollados en el momento actual, contrastando con los millones de muertos por hambre que ocurren anualmente en el planeta. Aunque son muchos los parámetros utilizados para medir la obesidad, es el índice de masa corporal (IMC), que equivale al cociente entre el peso del individuo en kilogramos y la talla en metros al cuadrado, el más ampliamente utilizado.

Aplicando este índice la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO) distingue:

Normalidad IMC = 20 - 25/27

Obesidad grado I IMC = 27 - 30

Obesidad grado II IMC = 30 - 35

Obesidad grado III IMC = 35 - 40

Obesidad grado IV (mórbida) IMC = ≥ 40

El concepto de obesidad mórbida viene definido por un IMC igual o mayor de 40, pudiendo aplicarse también a aquellos pacientes con un sobrepeso superior al 100% del peso ideal o cuando superan éste en más de 45 kilogramos. Recientemente se ha acuñado el término de superobesidad que se aplica a aquellos casos con un IMC mayor de 50 o con un sobrepeso superior al 225% o de más de 90 kilogramos.

Prevalencia de la obesidad

Los estudios epidemiológicos realizados demuestran una gran variabilidad en cuanto al porcentaje de población obesa en cada país. Japón con un 3% de obesos es el país con menor tasa frente a Samoa que supera el 60% en las ciudades. Los Estados Unidos presentan un 45% de obesos, considerando como tales a los que tienen un IMC igual o superior a 30. Europa ronda el 20% con mayor incidencia en los países sureños que en el norte. España, según la encuesta de la SEEDO de 1997 tiene un 13,4% de la población con un IMC superior a 30, mayor en las mujeres, 15,2%, aumentando con la edad (26,3% entre los 55 y 60 años) y con el menor nivel cultural.

Existen diferencias importantes entre comunidades autónomas, siendo la tasa más elevada en Extremadura, Andalucía o Valencia y más baja en La Rioja, País Vasco, Madrid o Cataluña.

Refiriéndonos exclusivamente a la obesidad mórbida, en los Estados Unidos están afectados un 4,7% de los hombres y un 7,2% de las mujeres entre los 21y 75 años, mientras que en España se ve afectada el 0,5% de la población (0,7% en las mujeres y 0,4% en los varones).

¿Por qué se produce la obesidad?

La aparición de la obesidad tiene lugar por un desequilibrio entre el aporte de calorías (ingestión de alimentos) y el consumo energético. El consumo de energía por el organismo se produce en el mantenimiento de las funciones 70%, en el mantenimiento de la temperatura corporal 10%, y en la actividad física 20%. El exceso de calorías se deposita en forma de grasa, de tal modo que estos enfermos pueden llegar a tener hasta un 70% de su peso en materia grasa.

Su origen es multifactorial. Determinadas enfermedades genéticas que suponen una mayor incidencia en determinadas familias, factores sociales como el bajo nivel cultural o económico y el propio hábitat, trastornos neuroendocrinos (incrementos de insulina, hipotiroidismo, hiperfunción de las glándulas suprarrenales), la inactividad física o sedentarismo, una ingesta elevada habitual que se convierte en norma creando adicción, y cómo no, determinados trastornos psiquiátricos (bulimia frecuentemente asociada a cuadros depresivos, la ansiedad generada por la propia condición de obesos), componen el conjunto de factores que aislada o conjuntamente determinan la obesidad.

Enfermedades asociadas a la obesidad

Es sabido que la mortalidad prematura aumenta de manera notoria en los obesos mórbidos, hasta tal punto que es difícil que puedan conseguir un seguro de vida. Existen datos que demuestran que el incremento de la mortalidad se relaciona directamente con el incremento del IMC. Todo ello es debido al buen número de enfermedades que se asocian con la obesidad. Entre las más importantes citaremos:

Enfermedades cardiovasculares: Son las más frecuentes, destacando la hipertensión arterial, el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, las hemorragias cerebrales, debidas a un acelerado proceso de arterioesclerosis, y la insuficiencia venosa con aparición de varices y úlceras en las extremidades inferiores.

Enfermedades metabólicas: La diabetes no dependiente de la insulina y que mejora al tratar la obesidad, la hipercolesterolemia y el incremento del ácido úrico.

Enfermedades digestivas: La presencia de cálculos en la vesícula biliar, la degeneración grasa del hígado o la propia cirrosis, y la presencia de reflujo gastroesofágico con la consiguiente inflamación del esófago, esofagitis.

Enfermedades respiratorias: Destaca la insuficiencia respiratoria por alteración de la movilidad del tórax, lo cual se asocia a somnolencia (síndrome de apnea-sueño: Pickwik), llegando a precisar tratamiento nocturno con oxígeno a presión positiva de forma continua para evitar las paradas respiratorias.

Enfermedades degenerativas de las articulaciones.

Enfermedades de la piel: infecciones.

Disfunción gonadal: infertilidad o irregularidad en el ciclo menstrual, aumento del vello corporal.

¿Cuál es el tratamiento de la obesidad mórbida?

Por lo general, la obesidad en sus grados severos va a precisar de múltiples actuaciones para su resolución. La asociación de dietas hipocalóricas con el incremento de la actividad física, el apoyo psicológico e incluso la utilización de fármacos pueden conseguir, bajo control de un endocrinólogo, pérdidas de peso significativas y la consiguiente mejora de las enfermedades asociadas. Sin embargo, las pérdidas ponderales conseguidas con mucho esfuerzo son difíciles de mantener y, en un porcentaje elevado, estos pacientes acaban fracasando en su intento. Es en estos casos, habiéndose comprobado el fracaso del tratamiento médico y siempre que no existan contraindicaciones, cuando puede recurrirse a la cirugía.

¿Cuándo está indicada y cuándo no la cirugía en la obesidad mórbida?

La cirugía antiobesidad, denominada también cirugía bariátrica, estará indicada en los pacientes obesos que cumplen los criterios reconocidos tanto por la Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica como por la Sociedad Española de Cirugía de la Obesidad (SECO):

Pacientes con sobrepeso del 100% o más de 45 kg sobre el peso ideal. Si se utiliza el IMC, pacientes con índices igual o superior a 40.

Pacientes con menos peso, a partir de un IMC de 35, pero en los que concurren enfermedades asociadas.

En todos los casos será necesario un historial de intentos repetidos de tratamiento médico, manteniendo el sobrepeso durante 3 a 5 años, ausencia de enfermedades endocrinas, riesgo quirúrgico aceptable y valoración psiquiátrica positiva de cara a la comprensión y aceptación de los riesgos y compromisos que con la intervención se adquiere. Los límites de edad para esta cirugía están actualmente en 15 y 68 años.

Se consideran contraindicaciones absolutas para esta cirugía:

Enfermedades inflamatorias del intestino: Enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa.

La presencia de tumores malignos.

Enfermedades como la cirrosis hepática, la enfermedad coronaria con insuficiencia cardiaca.

Drogodependencia y alcoholismo.

Trastornos psiquiátricos graves.

Retraso mental, debido al necesario control del enfermo sobre su enfermedad. 

¿En que consisten las operaciones antiobesidad mórbida?

La cirugía bariátrica tiene por objeto una reducción efectiva del peso corporal y una mejoría de las enfermedades asociadas a la obesidad, especialmente la hipertensión arterial, la diabetes, la elevada tasa de lípidos en sangre o los trastornos articulares.

Son más de 30 las operaciones descritas, lo cual habla en favor de la inexistencia de una técnica ideal. La inclusión de cualquiera de ellas en el armamentario del cirujano requiere demostrar que mejora la expectativa de vida de los enfermos y la calidad de la misma, dando lugar a pocas complicaciones a corto, medio o largo plazo.

Las operaciones se dividen en cuatro grandes grupos según su mecanismo de acción. Todas ellas se llevan a cabo bajo anestesia general, mediante una amplia incisión abdominal, aunque en la actualidad algunas permiten un abordaje laparoscópico, menos cruento. Haremos mención a las más importantes:

Operaciones que disminuyen la absorción de los alimentos en el intestino: Son los cortocircuitos del intestino delgado (bypass yeyuno-ileales), técnicas con las que comenzó la cirugía bariátrica en los años cincuenta, totalmente abandonadas en la actualidad por las graves pérdidas de agua y minerales que provocan sus diarreas incontrolables.

Operaciones restrictivas: Buscan la disminución del tamaño del estómago provocando una rápida saciedad que impide seguir comiendo.

Dentro de este grupo cabe destacar, por su frecuente utilización en Estados Unidos, el bypass gástrico, con muchas variantes técnicas, siendo la técnica de Capella la más conocida (se crea una pequeña bolsa gástrica que se une al intestino delgado quedando excluido el resto del estómago).  

Otras técnicas muy utilizadas han sido las gastroplastias, siendo la gastroplastia vertical anillada de Mason la más empleada en España al comienzo de esta cirugía.

Se confeccionaba una pequeña bolsa gástrica, delimitada por una línea de grapas y una banda plástica que impedía la dilatación del orificio de vaciado de la misma.  

En la actualidad, la posibilidad de operar al enfermo por vía laparoscópica ha desarrollado una técnica que actúa a modo de gastroplastia, consistente en la colocación de una anilla regulable en torno al estómago, para reducir su capacidad y conseguir el mismo objetivo, la saciedad precoz. En la operación denominada Lap-band.

Operaciones mixtas: Muy en boga hoy día por conjugar la restricción gástrica con un acortamiento del tránsito del alimento por el intestino. Estas intervenciones consiguen reducir el sobrepeso existente y mantener la pérdida ponderal conseguida. La operación más conocida y muy empleada en España en la actualidad es el bypass biliopancreático de Scopinaro.

Esta técnica extirpa tres cuartas partes del estómago y une la cuarta parte restante a un cortocircuito de intestino delgado de dos metros y medio en el cual los alimentos tan sólo son correctamente digeridos en el último medio metro, lugar donde se mezclan con la bilis y el jugo pancreático. Tiene la gran ventaja de no producir deterioro de la función hepática pero por contra, extirpa de una manera definitiva buena parte del estómago. 

Operaciones mecánicas: Tan sólo mencionaremos los balones intragástricos, prácticamente abandonados por su escasa efectividad y cuyo fundamento es colocar en el interior del estómago un balón hinchado que ocupa buena parte del mismo, para aminorar su capacidad. Se coloca por vía endoscópica pero su utilidad es solo temporal. 

¿Cuáles son las complicaciones tras la cirugía de la obesidad mórbida?

Este tipo de cirugía se ve penada con complicaciones e incluso mortalidad. Existe un consenso internacional que recomienda un porcentaje de complicaciones no superior al 10% y una mortalidad inferior al 1%.

Entre las complicaciones propias de cualquier operación del abdomen cabría citar la infección de la herida, la eventración (hernia en la propia herida), la separación de los bordes de la herida dejando salir las vísceras (evisceración) y las fístulas digestivas asociadas a intervenciones en las que se abre el tubo digestivo.

Ya relacionadas con cada tipo de operación, mencionaremos las diarreas tras los cortocircuitos de intestino delgado con pérdidas de agua, minerales, déficit de vitaminas, más tardíamente con insuficiencia hepática, hiperacidez gástrica, cálculos en la vesícula biliar o riñón y descalcificación ósea. La seriedad de estas complicaciones ha obligado a abandonar estas operaciones que fueron pioneras en la cirugía antiobesidad.

Tras la cirugía restrictiva (bypass gástrico y gastroplastias) las complicaciones más frecuentes son la estrechez del orificio de vaciado de la bolsa gástrica creada o su obstrucción por alimentos mal masticados, las úlceras, la dilatación e incluso las hemorragias.

Las operaciones mixtas, centrándonos en la más empleada, la técnica de Scopinaro o cortocircuito biliopancreático, presentan como complicaciones propias la anemia por falta de absorción del hierro, las úlceras a nivel del orificio de salida del estómago (úlcera de boca anastomótica), la disminución de las proteínas, en especial la albúmina, y la descalcificación de los huesos por mala absorción del calcio y déficit de vitamina D.

Los casos de mortalidad referidos tras la cirugía bariátrica se relacionan por lo general con trombosis venosas profundas de las extremidades inferiores y embolia pulmonar, con frecuencia aumentada en estos enfermos, o bien con cuadros de peritonitis aguda relacionados con fallos de las suturas practicadas a nivel gástrico o intestinal.

Recomendaciones para pacientes obesos mórbidos

La cirugía es un medio al que puede recurrirse cuando han fallado otro tipo de tratamientos médicos. Pero la complejidad de estas operaciones y especialmente los problemas que pueden surgir aconsejan acudir a equipos especializados, acostumbrados al manejo de la enfermedad.

El tratamiento quirúrgico va a exigir disciplina a los operados dado que, de por vida, deberán vigilar la cantidad y calidad de los alimentos que consumen y se verán obligados a controles analíticos para detectar la posible aparición de déficit de hierro, calcio, proteínas o vitaminas.

La pérdida de peso será rápida durante los 6 primeros meses para enlentecerse posteriormente. En torno a los 2 años suele producirse una estabilización, momento en el cual es necesario plantear en muchos casos operaciones correctoras de la pared abdominal, mamas o muslos, con el objeto de mejorar la estética, extirpando los colgajos de piel y grasa subcutánea sobrantes. Los resultados estéticos que se consiguen son mejores cuanto más jóvenes son los enfermos.

La mejoría de las enfermedades asociadas a la obesidad se produce rápidamente. La hipertensión arterial, la diabetes, los problemas circulatorios de las extremidades inferiores e incluso los problemas articulares van desapareciendo paralelamente a la disminución del peso.

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