Trastornos de las cuerdas vocales

En este tema trataremos todos aquellos procesos que originen un trastorno en la producción correcta de la voz (denominado disfonía o afonía, según el grado), por afectación de las cuerdas vocales, excluyendo los tumores malignos de laringe, que se tratan en otro capítulo.

Excluiremos también procesos que afectan a parte de la laringe sin afectar las cuerdas vocales, como por ejemplo las epiglotitis.

Podemos dividir estos trastornos benignos de las cuerdas vocales en:

• 1. Laringitis
• 2. Pseudotumores
• 3. Tumores benignos
• 4. Parálisis laríngeas
• 5. Disfonía disfuncional

Laringitis

Son inflamaciones de la laringe que incluyen las cuerdas vocales. Este proceso hace  que dichas cuerdas no vibren de forma correcta, produciendo una disfonía de tonalidad grave.

Si aparecen de forma brusca y afectan toda la laringe se denominan "laringitis agudas difusas". Son casi siempre de origen vírico y aparecen en el trascurso de un catarro de vías altas, afectando por igual a niños y a adultos. Son múltiples los virus que pueden causarla pero todos ellos originan los mismas síntomas y se tratan del mismo modo, por lo que nunca se suelen realizar análisis específicos para conocer el tipo de virus.

Los síntomas habituales son: disfonía de pocos días de duración, tos seca, dolor de garganta y febrícula. El tratamiento consiste en hacer reposo de voz y en la toma de fármacos para bajar la fiebre y disminuir la inflamación, además debe suspenderse el consumo de tabaco y alcohol. En ocasiones transcurridos unos días aparece una sobreinfección por bacterias con expectoración al toser y más fiebre, por lo que debe, además, asociarse un antibiótico.

Si la inflamación de las cuerdas vocales aparece de forma  lentamente progresiva, se denomina "laringitis crónica". Este proceso no se trata de una laringitis aguda mal curada, es una enfermedad en sí misma originada por un conjunto de factores cuyo daño se va sumando, como el tabaco, el alcohol, los humos, los irritantes orgánicos, el mal uso y abuso de la voz (por hábito o por profesión) y algunas enfermedades asociadas como la obesidad, la hipertensión arterial y la diabetes..

La forma más habitual de laringitis crónica es la hipertrófica, en la que las cuerdas vocales están muy engrosadas, irregulares y rugosas y se trata de una lesión precancerosa.

El síntoma principal es la disfonía fluctuante con periodos de mejoría seguidos de un nuevo empeoramiento.

El tratamiento es médico y quirúrgico. El primero consiste en suprimir por completo los agentes irritantes (tabaco, alcohol, etc.) y administrar fármacos mucolíticos, vitaminas A y E y ocasionalmente corticoides.

En cuanto al tratamiento quirúrgico, es obligado en las laringitis crónicas evolucionadas, no sólo para eliminar las zonas patológicas sino para analizar el tejido y estar seguros de que no se trata ya de un cáncer de laringe.

Pseudotumores

Se trata de lesiones benignas que aparecen en las cuerdas vocales como una inflamación localizada y que tienen, en su mayoría, una causa funcional; es decir, aparecen favorecidas por un mal uso de la voz, ya sea una forma incorrecta de hablar o sobre esfuerzo de voz.

En este grupo están los nódulos, los pólipos y el "edema de Reinke".

Nódulos de cuerdas vocales: son pequeñas lesiones que suelen afectar a las dos cuerdas vocales y con más frecuencia en mujeres, niños que gritan mucho y profesionales de la voz (maestros, locutores, cantantes, etc.).

Su tratamiento, si son pequeños, es la rehabilitación foniátrica, que enseña al paciente las técnicas para hablar correctamente, sin forzar la voz.

Si son grandes o de aspecto muy crónico, el tratamiento aconsejado es la extirpación mediante microcirugía laríngea, seguida de rehabilitación foniátrica para  evitar su reaparición.

Pólipos de cuerdas vocales: son formaciones de mayor tamaño que los nódulos y suelen afectar a una sola cuerda. Afectan por igual a hombres y mujeres y muy raramente a niños. Suelen aparecer a raíz de una laringitis aguda catarral y no están tan influenciados por el mal uso de la voz.

El tratamiento es la extirpación mediante microcirugía laríngea y luego puede realizarse o no foniatría, según la calidad de voz postquirúrgica.

Edema de Reinke: Se trata de una inflamación que afecta a toda la longitud de la cuerda vocal y suele ser bilateral. Aparece en personas que abusan del tabaco y/o el alcohol, y que a su vez realizan excesos muy acusados con la voz (que gritan en exceso y usan habitualmente un tono de voz alto y con cierta agresividad). Suelen ser pacientes varones con tendencia a la obesidad y a padecer hipertensión arterial.

Su tratamiento es quirúrgico, mediante microcirugía laríngea, que suele realizarse en dos tiempos, es decir primero se opera una cuerda vocal y cuando ha cicatrizado, se opera la otra. Posteriormente el paciente debería realizar rehabilitación foniátrica. Si no es muy grande el edema, se pueden operar las dos cuerdas a la vez.

Tanto los nódulos, como los pólipos y el edema de Reinke mejoran con corticoides, pero sólo de forma transitoria.

Tumores benignos de cuerdas vocales

Los más frecuentes son los papilomas laríngeos, que tienen un origen vírico y aparecen en niños. Además de la voz disfónica, les causan problemas respiratorios graves. Su tratamiento es muy complicado ya que tienden a reproducirse una y otra vez a pesar de la extirpación quirúrgica. Suelen precisar la realización de una traqueotomía para que el niño pueda respirar.

La traqueotomía es un orificio que comunica la traquea con el exterior y que se realiza en el cuello del paciente.

Parálisis laríngeas

Consisten en una alteración en el movimiento normal de una o ambas cuerdas vocales y puede aparecer de forma brusca o progresiva, según las causas.

Pueden ser de origen central (por afectación cerebral) o periféricas (por afectación únicamente del nervio que mueve las cuerdas vocales). Esta última es la más frecuente y su vez, puede ser debida a diversas causas como: tumores de esófago, tráquea, laringe o faringe, cirugía de tiroides, intubación orotraqueal inadecuada, traumatismos en cuello, aneurismas aórticos, tumores mediastínicos, infecciones y causas desconocidas. El tratamiento variará según  cual sea la causa que la ha originado.

En ocasiones la parálisis se recupera y en otras será irreversible. Además los síntomas varían según se afecte una sola cuerda, en cuyo caso se producirá voz  disfónica, o que afecte a las dos cuerdas, originando una dificultad respiratoria importante que puede precisar la realización de una traqueotomía.

Disfonías disfuncionales

Son aquellas alteraciones de la voz en las que, al explorar las cuerdas vocales, no existe ninguna lesión benigna, maligna ni inflamatoria ni tampoco hay parálisis de las mismas.

Se trata de un mal uso de la voz que se realiza generalmente de forma inconsciente,  adquiriendo determinados vicios fonatorios.

La forma más frecuente es la hipertonía laríngea: suele ser típica de pacientes nerviosos e hiperactivos, que hablan con la garganta contraída. El paciente suele comenzar con escozor y picor en la garganta al hablar; luego aparece la fatiga vocal o "cansancio de las cuerdas" sobrecargadas de esfuerzo, lo que hace que el paciente fuerce aún más la voz.

Suele afectar a profesionales de la voz (profesores, entrenadores deportivos, etc.) con las peculiaridades psicológicas antes descritas y resulta compleja de tratar. Con los años,  terminan apareciendo alteraciones en la laringe como la llamada hipertrofia de bandas.

El único tratamiento eficaz es la rehabilitación foniátrica, para corregir los vicios fonatorios, y el reposo de voz (no hablar mucho, no hablar deprisa, no gritar ni tratar de sacar más voz).

Otra forma de disfonía disfuncional es la afonía histérica. Es de origen psiquiátrico y el paciente finge, de forma inconsciente, que no puede hablar.