Hemorragias en el embarazo

¿Cuáles son las principales causas de las llamadas hemorragias del embarazo?

Distinguimos entre hemorragias que se producen en la primera mitad de la gestación, y hemorragias del segundo periodo. Las primeras son debidas al aborto, el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica; mientras que las causas de sangrado en la segunda mitad de la gestación son la placenta previa y el desprendimiento precoz de la misma.

Deberemos, para confirmar el diagnóstico, descartar el origen del sangrado, ya que se pueden producir sangrados de causa extragenital que nos pueden inducir a error, como las hematurias (sangrado proveniente del aparato urinario), y las rectorragias (sangrado procedente del aparato digestivo, concretamente del tramo inferior y, casi siempre, debido a hemorroides). Otras veces, el origen del sangrado no es ovular y procede de lesiones situadas en la vulva, el cérvix (cuello del útero) o la vagina.

¿Qué es el aborto?

Se puede definir como la expulsión o extracción de un embrión de menos de 500 gr de peso, o de menos de 20 semanas de gestación, independientemente de la viabilidad del mismo y del carácter provocado o espontáneo del mismo. Distinguimos entre aborto ovular, si acontece en las primeras seis semanas; aborto embrionario, si se produce entre la 7ª y la 16ª semana, y aborto fetal cuando aparece después. Además, diferenciamos entre aborto precoz cuando ocurre antes de la 12ª semana, y tardío si es posterior.

Es una entidad relativamente frecuente, estimándose una frecuencia del 10% de todos los embarazos, aunque esta cifra sería evidentemente mayor si incluyéramos los no diagnosticados.

¿Cuáles son las causas del aborto?

Distinguimos entre causas ovulares o del producto de la concepción, y causas maternas:

• Causas ovulares: Se deben a alteraciones patológicas del embrión, generalmente cromosómicas, que producen su degeneración. Producen abortos precoces y no se repiten, salvo que exista una anomalía genética en alguno de los progenitores.

Causas maternas:

Genitales:

• Alteraciones del endometrio (capa interna del útero), por deficiencia de progesterona, que interfieren la normal anidación del huevo (fijación a la pared del útero).
• Anomalías orgánicas uterinas: congénitas (ejemplo: útero septo o tabicado) o adquiridas (tumores uterinos como los miomas, y las adherencias uterinas). Son causa de abortos tardíos de más de 12 ó 14 semanas, y de repetición.
• 3Incompetencia del cuello uterino: congénita o frecuentemente adquirida como consecuencia de intervenciones instrumentales, como las dilataciones o legrados. Produce abortos muy tardíos o partos inmaduros

Generales:

• Enfermedades infecciosas (rubeola, toxoplasmosis, citomegalovirus); enfermedades maternas graves (cardiacas, patología tiroidea, diabetes no controlada, etc.), causas dietéticas (malnutrición) y traumatismos.

¿Qué clínica produce un aborto y cómo se puede presentar?

Sospecharemos un aborto ante la presencia de metrorragia (entendemos por metrorragia la existencia de hemorragia genital fuera de los ciclos menstruales) y de dolor, en una gestante antes de la 20ª semana de gestación. La imagen ecográfica permite apreciar la desaparición del latido cardiaco y la ausencia de movimientos fetales. Nos podemos encontrar con varias etapas evolutivas:

• Amenaza de aborto: La paciente presenta metrorragias, puede o no tener actividad uterina, y normalmente existe cuadro miccional, con molestias y dificultades al orinar.
• Aborto inminente y aborto en curso: El sangrado es más abundante, dilatándose el cuello uterino. Podemos observar restos ovulares en el canal cervical del útero.
• Aborto icompleto: El útero ha disminuido de tamaño, y el cérvix está dilatado. La ecografía no muestra restos ovulares.
• Aborto incompleto: Persisten restos en la cavidad uterina.
• Aborto diferido o retenido: No existe crecimiento uterino ni signos de actividad, pero el producto de la concepción no se expulsa.

¿Qué hay que hacer en caso de posible aborto?

En caso de amenaza de aborto (observando la viabilidad del feto por ecografía), es fundamental el reposo absoluto, físico, psíquico y sexual.

Es necesario controlar la hemorragia mediante perfusión intravenosa de líquidos, siendo fundamental el transporte de la embarazada (recostada sobre el lado izquierdo para evitar la compresión de la vena cava inferior, situada a la derecha, por el útero grávido).

Si se producen contracciones dolorosas, administraremos analgésicos o espasmolíticos.

Si estamos ante un aborto en curso o inevitable, con menos de 12 semanas de gestación, se realizará legrado instrumental o por aspiración, para eliminar los restos óvuloplacentarios, añadiendo perfusión intravenosa de oxitocina, sustancia que aumenta la contracción uterina y favorece la eliminación de los restos. Si tiene más de 12 semanas, primero esperaremos a la expulsión con la perfusión de oxitocina, y luego procederemos al legrado instrumental.

Si quedan restos fetales en el interior del útero, pueden producirse infecciones graves y dificultades en la coagulación sanguínea, por lo que siempre hay que realizar un legrado en estos casos.

¿Qué es un embarazo ectópico y cuáles son sus causas?

Es aquel en el que la anidación y el desarrollo del huevo se producen fuera de la cavidad uterina. La localización más frecuente es la trompa, sobre todo la parte externa (zona ampular o ampolla), aunque puede asentar en el ovario, el cérvix o la cavidad abdominal. Una de cada 500 gestaciones normales se presenta como un embarazo ectópico. En cuanto a las causas, influyen factores ovulares (como el exceso de volumen del huevo), factores tubáricos (como malformaciones congénitas de las trompas y todas aquellas situaciones que provoquen una disminución de la luz uterina), y factores extratubáricos (como tumores genitales, infecciones abdominales y la cirugía pélvica).