Infección del tracto urinario en el anciano

Normalmente la vía urinaria, salvo el meato u orificio urinario, es estéril, por lo tanto la presencia de gérmenes, especialmente bacterias, siempre es anormal. Sin embargo no siempre que hay bacterias hay una infección. Es por eso que en los cultivos de orina siempre aparece un número de colonias, estimándose como infección del tracto urinario, cuando hay más de 100.000 colonias bacterianas. Cuando hay menos de esta cifra se habla de bacteriuria.

Es uno de los procesos infecciosos más comunes en personas de edad avanzada, y probablemente la infección bacteriana más frecuente.

La prevalencia de bacteriuria aumenta con la edad, y a pesar que en los mayores, muchas de ellas son asintomáticas, pueden provocar serias infecciones. En las mujeres de edad media la prevalencia es del 5% y en varones del mismo grupo de edad, es solo del 0,1%, sin embargo estas cifras se elevan al 20 y 10 % respectivamente, cuando se pasa de los 65 años.

Las características especiales de los ancianos en aspectos tales como los cambios en el sistema inmunitario, las enfermedades múltiples y las modificaciones en los respectivos sistemas urogenitales de hombres y mujeres mayores, hacen de este cuadro una entidad con importantes diferencias con relación a otros grupos de edad.

Hay una estrecha relación entre estado funcional y mental, el lugar donde reside y la prevalencia de bacteriuria, de modo que las ancianas que viven con autonomía en la comunidad tienen un 11%, pero las que viven en una residencia llegarán al 25%. Algunas series hablan de hasta un 53% de mujeres ancianas institucionalizadas con presencia de bacteriuria. Lo anterior tiene una clara relación con factores de riesgo para infección urinaria, tales como accidentes cerebro vasculares, disminución del estado mental o funcional, cateterización de la vía urinaria y uso frecuente de antibióticos. La bacteriuria en pacientes ancianos de residencia y portadores de sondas vesicales, puede llegar al 100%. Sin embargo se ha observado que muchos pacientes no sondados, dejan de presentar bacteriuria espontáneamente, tras efectuar cultivos de orina seriados cada 6 meses.

Las enfermedades asociadas son un factor predisponente para la infección urinaria en ancianos, entre otras cosas, por la necesidad de usar instrumentos en la vía urinaria. Las enfermedades más frecuentemente asociadas son: demencias (enfermedad de Alzheimer), enfermedad de Parkinson y lesiones del sistema nervioso central que provocan una falta de control de los nervios sobre la vejiga (vejiga neurogénica), incontinencia urinaria, incremento en el volumen remanente tras el vaciado vesical, dificultad en el vaciamiento urinario, e incremento en la frecuencia del reflujo vesico-ureteral. También la diabetes mellitus ocasiona predisposición a la infección del tracto urinario como consecuencia de la neuropatía diabética, de las alteraciones inmunitarias, de la microangiopatía y de la ya mencionada necesidad de instrumentalizar la vía urinaria. El crecimiento prostático es un factor causal de bacteriuria en el hombre anciano. La litiasis de la vía urinaria aumenta la incidencia de infecciones urinarias por mecanismos obstructivos al flujo urinario, así como también por lesión de la mucosa y por acantonamiento de gérmenes en los propios cálculos.

En general los gérmenes encontrados en cultivos de orina de ancianos, no difieren de los de otros grupos de edad.

El Escherichia coli es la bacteria más común encontrada en cultivos de orina de mujeres que viven en la comunidad, y representa entre el 60 y 80% del resultado de todos los cultivos de ancianas, seguido de la Klebsiella pneumoniae y elProteus mirabilis. En cambio en ancianos que residen en instituciones y que son portadores de catéteres, si bien mantienen a E. coli como principal patógeno, ahora va seguido de Pseudomona aeruginosa, Enterococcus spp, Providencia stuartii y Enterococcus faecalis. Se debe tener presente, que muchas de las infecciones urinarias asintomáticas de personas mayores institucionalizadas, son polimicrobianas, es decir provocadas por más de un germen.

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad pueden ser las clásicas, vale decir, la presencia de síntomas como necesidad imperiosa de orinar, dolor al orinar, orinar muchas veces pero en escasa cantidad, finalizar la micción y quedar con la sensación de querer hacerlo de nuevo, dolor en la zona inferior del abdomen, presencia de orina turbia y de mal olor, con o sin contenido sanguinolento, son los signos que orientan hacia el diagnóstico. Claro que, debe tenerse presente que algunos de estos síntomas acompañan corriente y crónicamente a muchas personas mayores, particularmente a mujeres con prolapso genital, atrofia vaginal o incontinencia urinaria.

Sin embargo, en personas de edad avanzada, es más frecuente encontrar síntomas atípicos, entre los que destacan la disminución de la capacidad funcional, decaimiento, inapetencia, fiebre de causa no precisada, o la descompensación de alguna enfermedad crónica como diabetes mellitus o hipertensión arterial, teniendo como origen una infección de la vía urinaria. A veces el mayor compromiso del estado mental, con acentuación de la sintomatología, en un paciente demente corresponde precisamente a una infección urinaria. En hombres mayores, una retención aguda de orina puede ser la forma de debut clínico de una infección.

Esto es de gran importancia en los ancianos, ya que los mecanismos empleados habitualmente para obtener la muestra de orina no siempre se pueden llevar a cabo con facilidad, particularmente en pacientes con deterioro funcional, incontinencias o uso de colectores.

Idealmente se debe contar con un examen de orina completo que dará mucha información. En segundo lugar se requiere un estudio microbiológico, para lo cual es preciso obtener una muestra de orina aséptica, la que puede conseguirse por emisión espontánea, bajo rigurosas medidas de aseo, a través de una cateterización de la vejiga o efectuando una punción suprapúbica. De cualquier forma, no sólo la obtención de la orina debe realizarse conservando la mayor de las asepsias, pues también el almacenamiento y transporte de esta debe realizarse bajo normas internacionales para reducir al máximo la posibilidad de contaminación. Se llevarán a cabo diferentes cultivos y antibiograma, dando los primeros la identificación de microorganismo y el segundo sus sensibilidades y resistencias a los diferentes tipos y familias de antibióticos.

El paso previo a la descripción de cualquier modalidad de tratamiento farmacológico de las ITU (infecciones del tracto urinario), es sin duda la prevención, para lo cual son útiles las siguientes medidas:

Evitar la colonización del meato uretral, que es la puerta de entrada de la vía ascendente. Esto se logra educando sobre la limpieza correcta postdefecación y del aseo prolijo de la zona genital. Si el paciente es incontinente del esfínter anal (frecuente en ancianos con demencia avanzada), se debe estudiar su ritmo defecatorio, de modo de cambiar los pañales oportunamente y de acuerdo a su frecuencia de eliminación fecal. En el caso de ancianas mujeres, el uso de hormonas femeninas como son los estrógenos, ya sea por vía oral o tópico, se constituye en una excelente forma de prevención de dicha colonización.

Impedir la colonización de la vía urinaria, para lo cual debe evitarse en lo posible la cateterización de ésta. Sin embargo, si es imprescindible practicarla, tiene que ser hecha con la máxima rigurosidad técnica.

Frenar la invasión de la mucosa urinaria, procurando generar una buena cantidad y un vaciado vesical completo. Es muy discutido el uso en personas mayores, de antibióticos profilácticos administrados en dosis única.

La decisión del tratamiento de una ITU en el anciano, así como su duración, tipo de antibiótico, vía de administración, dosis a emplear, etc., no es una receta de cocina, por lo que lo ideal es que cada centro aplique el conocimiento de acuerdo a su realidad (resistencias conocidas), sus gérmenes más frecuentes y las eventuales complicaciones por esta causa.

¿Hay que usar antibióticos siempre?

Algunos estudios han demostrado que el tratamiento con antibióticos de la bacteriuria asintomática en ancianos, sólo consigue una mayor adquisición de resistencia por parte de dichos gérmenes. De hecho, al poco tiempo de haber tratado muchas bacteriurias aparece recidiva o reinfección y los periodos entre estas recurrencias se hace más breve. Muchos estudios han demostrado que el tratamiento de una bacteriuria asintomática en ancianos no mejora la supervivencia, pero no es claro si mejora la calidad de vida del enfermo.

Estudios efectuados en las dos décadas pasadas, atribuían a la infección urinaria una asociación con la disminución en la supervivencia de las personas mayores que las padecían. Sin embargo investigaciones más recientes, no han logrado comprobar dicha observación, menos aún en ancianos que viven en la comunidad. Sin duda que independiente de la supervivencia, habrá una mejor calidad de vida en los ancianos que no tienen este tipo de infecciones, y muchas veces una simple Infección Urinaria puede ser el inicio de una serie de complicaciones en una persona mayor.

Dr. Victor Hugo Carrasco Meza 
Servicio de Geriatria
Hospital Universitario de Getafe