Tratamiento de los bocios

¿A qué médico debo acudir ante la sospecha de bocio?

Es preferible consultar en primer lugar con el médico de cabecera o de Atención Primaria, el cual puede discernir si se trata realmente de un bocio o de otros tipos de enfermedades no relacionadas con el tiroides y que van a tener un enfoque terapéutico diferente.

Si se confirma que se trata de patología tiroidea, el paciente deberá ser remitido a un endocrinólogo, quien realizará las pruebas y estudios pertinentes para llevar a cabo el diagnóstico completo. Una vez filiada la enfermedad, este especialista sienta las bases del tratamiento, que podrá ser médico o quirúrgico en dependencia del tipo de bocio del que se trate. Si hay que operar, el paciente será remitido al cirujano y en caso contrario será el mismo endocrinólogo el que se haga cargo del control del paciente.

¿Cómo se tratan los bocios? ¿Tener un bocio significa tener que operarse?

Al igual que existen diferentes enfermedades del tiroides que cursan con bocio, cada una se trata de una manera específica y aunque algunas de ellas pueden curarse o controlarse sin operar, es cierto que es necesaria en muchas ocasiones una intervención quirúrgica. Analizaremos a continuación estos aspectos.

En los bocios que cursan con hipertiroidismo o tirotoxicosis, el objetivo terapéutico principal es normalizar la función tiroidea y conseguir que desaparezca el aumento de tamaño del tiroides. Para ello,disponemos en la actualidad de tres formas de tratamiento:

• Inhibir la síntesis de hormonas tiroideas con medicación antitiroidea.
• Destruir la glándula con yodo radiactivo.
• Extirpar el tiroides quirúrgicamente.

Ninguno de estos procedimientos es el ideal y aunque todos son efectivos, todos presentan ventajas e inconvenientes, por lo que la elección de uno u otro depende en muchas ocasiones de factores como la experiencia del médico, la edad y situación familiar o sociolaboral del paciente, tendencias en una época o ámbito determinados, así como del tamaño del bocio o gravedad de la tirotoxicosis.

¿Cómo se trata la enfermedad de Graves Basedow?

En la enfermedad de Graves Basedow, el tratamiento inicial debe ser médico, mediante la administración de fármacos antitiroideos de síntesis (ATS) tales como el metimazol, que consigue inhibir la síntesis de hormonas tiroideas de una manera eficaz, remitiendo los síntomas y normalizándose los niveles hormonales en 2 ó 3 semanas. Tras conseguir una dosis de mantenimiento óptima con cifras de TSH normales, el tratamiento debe mantenerse entre 1 y 1,5 años.

El tratamiento con ATS consigue un alto índice de curaciones o remisiones definitivas que llega hasta el 40%, por lo que constituye el tratamiento ideal a realizar de entrada en esta patología. Su eficacia se relaciona inversamente con las cifras del anticuerpo TRAb y con el tamaño del bocio. Sin embargo, los ATS pueden producir efectos secundarios, algunos de ellos graves como la agranulocitosis que puede ser fatal, por lo que se hace necesario un control médico riguroso durante el tratamiento

Los betabloqueantes como el propranolol consiguen controlar bien y rápidamente los síntomas del hipertiroidismo, aunque no las cifras de hormonas, por lo que se utilizan durante las primeras semanas del tratamiento en los casos de tirotoxicosis graves hasta que hacen efecto los ATS. También juegan un papel importante en la preparación quirúrgica de los pacientes con hipertiroidismo severo candidatos a cirugía. No se deben administrar en caso de asma o insuficiencia cardiaca, al igual que el resto de betabloqueantes.

Al suspender el tratamiento, debe continuarse el seguimiento del paciente para valorar si la remisión es duradera o aparece recidiva de la enfermedad. Si el tratamiento médico fracasa, hay que realizar una ablación del tiroides bien con yodo radiactivo o con cirugía.

- La terapéutica con yodo radiactivo consiste en la administración endovenosa de este radiofármaco, el cual al ser captado selectivamente por el tiroides, destruye el tejido glandular y disminuye la producción de hormonas. A pesar de ser una opción barata y segura, produce hipotiroidismo con frecuencia y no controla (incluso la favorece) la progresión del exoftalmos que tanto preocupa a estos pacientes. Además, está contraindicado en embarazadas y los efectos a largo plazo de la radiación sobre el tiroides que queda son mal conocidos. Sus indicaciones serían:

- El bocio pequeño sin exoftalmos.

- La contraindicación de la cirugía por enfermedad general severa.

- La recidiva de la enfermedad tras la tiroidectomía (extirpación del tiroides) subtotal o incompleta.

- Todo ello, unido a la especial sensibilidad de la población ante la radiación, hace que la cirugía surja como el tratamiento de elección ante el fracaso del tratamiento médico en la enfermedad de Graves Basedow. La extirpación quirúrgica del tiroides o tiroidectomía debe ser total, según las tendencias más ampliamente difundidas ya que tiene la ventaja de controlar definitivamente la enfermedad y eliminar el hipertiroidismo, evitando la recidiva y eliminando el factor antigénico, lo cual es esencial para el control de los casos que cursan con exoftalmos.

Sin embargo, la cirugía no consigue el objetivo ideal que es normalizar el exceso de función del tiroides, ya que va a condicionar un hipotiroidismo. Es decir, cambia una situación grave, por otra nueva que puede controlarse de manera más sencilla y eficaz mediante la administración de hormona tiroidea por vía oral y de por vida. La tiroidectomía total no está exenta de morbilidad y va a ser labor del cirujano minimizar complicaciones tales como la lesión de los nervios laríngeos (0-5%) y el hipoparatiroidismo (0-6%), permitiendo una corta estancia hospitalaria y una rápida reinserción de estos pacientes, en general jóvenes y activos, a su entorno sociolaboral.

¿Cómo se trata el adenoma tóxico y el bocio multinodular?

El hipertiroidismo nodular, como el adenoma tóxico o la enfermedad de Plummer, responde bien al tratamiento con ATS, pero nunca se consigue una curación permanente, reapareciendo la hiperfunción al retirar la medicación. El tratamiento médico se debe plantear sólo como una preparación de cara a la intervención quirúrgica, que es el tratamiento ideal y definitivo. Además, en el caso del adenoma tóxico suele bastar la hemitiroidectomía del lado afecto para solucionar el problema, consiguiendo transformar al paciente en normofuncional. El tratamiento con yodo radiactivo requiere dosis altas y repetidas, por lo que su uso sólo estaría recomendado en pacientes con contraindicación quirúrgica formal.

Un aspecto a resaltar es la preparación preoperatoria, especialmente importante en estos casos. Resulta imprescindible operar el hipertiroidismo en situación de normofunción para prevenir la aparición de una crisis tirotóxica y también es conveniente mejorar las condiciones locales del tiroides reduciendo su vascularización (irrigación) y congestión, lo que permite una cirugía más sencilla y con menos complicaciones.

La normofunción se consigue con la administración de antitiroideos durante un mes aproximadamente, debiéndose realizar un estudio analítico hormonal antes de la intervención para comprobar su eficacia. En casos de hiperfunción severa puede añadirse al tratamiento el propranolol, que permite un acortamiento del tiempo de preparación. La administración de una solución yodo - yodurada por vía oral desde unos diez días antes de la intervención, disminuye la vascularización y aumenta la consistencia de la glándula, facilitando la labor del cirujano.

¿Cuándo debe operarse un bocio?

En el bocio nodular, el tratamiento a seguir va a venir determinado fundamentalmente por los resultados de la PAAF, pero hemos de señalar que la mayoría de ellos deberán ser operados. Las indicaciones de cirugía son:

• PAAF con resultado citológico sospechoso o de certeza de cáncer tiroideo.
• Citología de patrón folicular o de tumor de células de Hürthle.
• Sospecha clínica de malignidad aun con citología normal.
• Nódulos grandes que provoquen compresiones o alteraciones estéticas.
• Quistes vaciados por punción que reaparecen.

En los casos de nódulos con citología por PAAF de benignidad, menores de 3 cm y sin signos sospechosos de malignidad, así como en los nódulos quísticos (quistes) que se vacían y desaparecen con la propia PAAF, puede tomarse una actitud expectante, siguiendo control clínico y ecográfico.

En los pacientes sometidos a intervención, la operación a realizar será la hemitiroidectomía del lóbulo (también llamada lobectomía) donde está el nódulo. Debe hacerse una palpación del lado contrario para valorar si existen nódulos que hubiesen pasado desapercibidos en el estudio preoperatorio, pero siempre por encima del último plano muscular que recubre el tiroides, con el fin de evitar la formación de adherencias que dificultarían una posible reintervención en el futuro.

También es conveniente realizar una biopsia intraoperatoria del nódulo extirpado antes de cerrar el cuello, cuyo resultado, listo en unos minutos, puede hacernos cambiar la operación a realizar en el caso de tratarse de un cáncer.

El problema surge de la imposibilidad de la biopsia para diferenciar un adenoma folicular, que es benigno, de un cáncer folicular. En estos casos, se realiza la hemitiroidectomía como si fuese benigno, esperando unos días el resultado definitivo del análisis de la pieza y si fuese maligno, habría que plantear una reintervención lo antes posible para totalizar la tiroidectomía.

En los bocios multinodulares, las indicaciones de cirugía deben ser consensuadas entre el endocrinólogo y el paciente, pero hay algunas situaciones que no admiten discusión y que deben ser operadas:

• Bocios grandes inestéticos y/o con síntomas compresivos.
• Sospecha clínica o PAAF positiva o sugestiva de malignidad.
• Bocios multinodulares hiperfuncionales.

La cirugía ofrece buenas garantías de radicalidad, baja morbilidad y buenos resultados estéticos en estos bocios. En casos inoperables por enfermedades generales graves unidas a edad avanzada, se está utilizando el yodo radiactivo con resultados esperanzadores. La técnica recomendada es la tiroidectomía total.