El tratamiento de la caries dental

A la hora de enfrentarnos a una caries, no debemos limitarnos a reparar una lesión concreta, sino intentar averiguar y corregir en la medida de lo posible los factores que la han podido ocasionar. Además de la lesión, hemos de corregir el entorno oral del paciente.

En todo ello el paciente ha de ser cooperador, ya que básicamente los cambios que podremos realizar para prevenir futuras caries serán de tipo higiénico y dietético. De nada sirve corregir una lesión, si no se actúa sobre lo que la ha producido.

Por tanto el objetivo será tratar la enfermedad y no los signos de la enfermedad que son las lesiones. Al ser una enfermedad, una persona no estará libre de caries por el simple hecho de obturar una lesión.

El primer paso para el tratamiento de la enfermedad es controlar la infección.

En un paciente con gran actividad de caries, lo primero que se realizará será la eliminación de las lesiones, a la vez que se inicia un tratamiento de choque con antimicrobianos y remineralizadores. Si son pacientes de alto riesgo, el flúor por si solo no consigue muchas veces detener la desmineralización.

Se ha visto en los últimos años una relación directa del estreptococo Mutans y Lactobacilos con la caries. Es por ello por lo que tendremos que usar antimicrobianos en las personas que tengan alto riesgo de caries. La clorhexidina, un antimicrobiano que se usaba antes para el tratamiento de la gingivitis, ha demostrado ser muy eficaz para disminuir el número de colonias de estreptococo mutans. Se puede utilizar en forma de colutorios, de geles o de barnices.

Se deberá  controlar periódicamente a los pacientes, valorar su riego de caries, para adoptar las medidas preventivas y terapéuticas adecuadas en cada momento.

Tipos de tratamiento

Una lesión de caries puede ser diagnosticada en distintos estadios, y producir por tanto menor o mayor destrucción del diente. Ello va a influir a la hora de realizar el tratamiento, que puede quedarse en preventivo, o pasar a ser ya restaurador.

En el caso de que la caries esté en la fase de mancha blanca, es decir, en el primer estadio de la caries, se puede dar marcha atrás al proceso patológico antes de que la lesión se cavite.

El tipo de tratamiento no será restaurador, sino remineralizador.

El que existan otros tipos de tratamientos además del ya conocido como obturación o empaste, es de vital importancia, porque ataca el problema desde el inicio, y se evita que le lesión vaya a más y se cavite, siendo entonces indispensable recurrir a la obturación o empaste.

La caries se puede tratar en diversas fases. Por tanto es importante analizar el riesgo de caries del paciente, la existencia de lesiones iniciales y su ritmo de progresión, porque si no se conserva íntegramente la capa externa de esmalte, la lesión pasará a ser cavitada y tendremos que usar las técnicas de obturación.

La remineralización de las lesiones se consigue suprimiendo los factores de riesgo, generalmente con una adecuada higiene por parte del paciente para eliminar la placa bacteriana que se forma diariamente cerca de la lesión, y aplicando flúor, combinando los preparados de alta concentración con baja frecuencia de aplicación, con los de baja concentración y alta frecuencia de aplicación.

La utilización de flúor de alta concentración en forma de geles y barnices tiene, además de un efecto remineralizador, un efecto antibacteriano, muy útil pues, para el tratamiento de estas lesiones iniciales de caries.

Cuando pasa de esta fase, la caries ya está cavitada y usaremos la técnica de obturación si la caries está localizada de modo que su extensión y características en general nos lo permitan.

Si la caries abarcara una zona demasiado amplia como para poder restaurar el diente sin eliminar las zonas sanas, procederíamos a restaurarlo con coronas.

Una caries puede avanzar por la  superficie del diente, pero también en profundidad. Si el avance de la caries llega hasta la pulpa del diente, en cuyo caso ésta se verá afectada, tendremos que recurrir a otro tipo de tratamiento denominado endodoncia, popularmente conocido como matar el nervio.

¿Cómo se obtura un diente?

A la hora de enfrentarnos a una lesión de caries, el paciente tendrá que explicarnos sus necesidades (ejemplo: estética), sus aspiraciones, y los dentistas tendrán que hacer un buen uso tanto de la técnica de obturación como de los materiales de obturación, fundamentalmente en lo que hacen referencia a su duración, simplicidad y estética.

Cuando un diente ha sufrido una pérdida de sustancia en sus tejidos duros, tendremos que eliminar los tejidos enfermos de caries y restauraremos el diente con el material  y la técnica adecuada.

Este proceso se ha de llevar a cabo por la incapacidad del diente de neoformar sus tejidos. Sí es cierto que la pulpa puede formar nueva dentina, pero en profundidad y como defensa al ataque recibido, pero no para reparar la pérdida de sustancia en la superficie del diente.

Cuando se utilizan materiales no adhesivos, además de eliminar la lesión, deberemos extendernos a través de tejido sano, por otras áreas para asegurar la permanencia de la restauración en boca mediante maniobras de retención y anclaje. Este sería el caso de la amalgama de plata. Quizá nos hayamos percatado de que al acudir al dentista con una pequeña caries en la superficie superior de una muela, al salir hemos visto que el empaste cubre gran parte de esta superficie. Se hace con un doble objetivo: por un lado preventivo, para evitar que se produzca una nueva lesión de caries, dado que es una zona muy susceptible, supuesto que es una fisura que retiene con más facilidad la placa, y por otro lado porque el material que estamos empleando no adhiere por sí solo, y tenemos que darle unas características adecuadas a la cavidad que realizamos en cuanto a extensión y profundidad para que perdure en el tiempo.

Cuando se usan materiales o técnicas adhesivas, como ionómeros, compómeros o composites, el diente se puede restaurar con mínimo desgaste de tejido sano. Sí es cierto que a veces, también se extienden los límites de la restauración a regiones más susceptibles a que se produzca una nueva caries, o más accesibles a la limpieza con cepillo.

El éxito del tratamiento restaurador depende de una serie de factores entre los que está el material utilizado.

La selección es responsabilidad exclusiva del odontólogo, que debe basarse en las características de cada caso clínico. Sí es cierto que el paciente muchas veces quiere determinados empastes porque los ve más estéticos, pero es el odontólogo el que primero debe explicarle las ventajas y los inconvenientes de cada uno de ellos.

Los dientes naturales son vulnerables y sufren deterioros en el medio bucal, pero lo mismo sucede en dientes restaurados cuando el paciente no higieniza correctamente su boca y no sigue una dieta favorable.

La placa bacteriana también es un factor que deteriora el material restaurador, causa corrosión y pigmentación en estructuras metálicas y en restauraciones estéticas también altera la estructura del material y su color.

Clasificación de los materiales restauradores

Se puede clasificar en función de diversas características, pero nos interesan sobre todo la durabilidad, saber cuánto tiempo va a permanecer por lo general en óptimas condiciones un  empaste en boca, y la estética, que condiciona muchas veces que no se use siempre el material más adecuado, buscando la estética ante todo.

Durabilidad. Todos los materiales restauradores poseen una durabilidad limitada.

Permanentes: duran de 20 a 30 años ó más. Ejemplo: oro, amalgama de plata y coronas de porcelana. Las incrustaciones y carillas de porcelana y composite, todavía no se han evaluado el suficiente tiempo.

Temporarios: duran de 3 a 10 años y se usan sobre todo por sus cualidades estéticas. Son el composite, el ionómero vítreo y el compómero.

Estética, considerando estéticos aquellos materiales cuyas propiedades ópticas-color, translucidez, textura, armonizan con las características ópticas de las estructuras dentales.

Consideraremos estéticos el composite, el ionómero vítreo y la porcelana.

Como no estéticos encontraremos el oro, la amalgama de plata y las restauraciones metálicas.

Características de los materiales más usados

La amalgama de plata y el composite son los materiales más usados.

La amalgama de plata es el material más usado en todo el mundo, por sus buenas propiedades y buen desarrollo clínico.

Es el único material que aunque esté mal trabajado, puede durar muchos años en la boca del paciente. La amalgama de plata de buena calidad cuando está bien trabajada, resiste el deterioro en el medio bucal.

Su apariencia visual es desagradable por el color plateado y el brillo metálico.

Estos últimos años se ha hablado mucho de la posible toxicidad del mercurio. Los países que por este motivo lo han eliminado, lo han hecho para disminuir la contaminación ambiental y no tanto por el peligro de la restauración en si misma.

El composite es el material restaurador estético más usado. Sus ventajas son la buena estética,  la ausencia de mercurio, la adherencia a la estructura dental y refuerzo del resto de tejido dental.

Sus desventajas son: que son más sensibles a la técnica, es decir, es más difícil trabajarlo bien, más tiempo de trabajo clínico, la caries en el espacio entre el diente y la restauración progresa más rápidamente que la amalgama de plata, y menor durabilidad que la amalgama de plata y que el resto de restauraciones metálicas.