Preeclampsia y Eclampsia

Se define como preeclampsia la aparición a partir del segundo trimestre de la gestación de hipertensión, proteinuria (que es una alteración en la función renal, que consiste en la aparición de proteínas en la orina) y de edemas.  El concepto de hipertensión en el embarazo ha sido ampliamente definido en el tema "hipertensión y gestación".

La proteinuria se determina en la orina de la gestante. Si analizamos la orina de 24 horas, se requiere la presencia de 300 mg de proteínas, para que este dato sea considerado como patológico. Si se analiza una sola toma serán 30 mg de proteínas por dl. o, lo que es lo mismo, 2 cruces en las tiras rápidas que se emplean para valorar las características de la orina. Pero ha de tenerse en cuenta que la proteinuria puede ser muy variable a lo largo del día, por lo que la determinación en orina de 24 horas es mucho más exacta.

Los edemas deberán ser generalizados, en los miembros superiores o en la cara. Los edemas en los miembros inferiores son considerados como fisiológicos.

Se considera Preeclampsia  leve cuando la tensión arterial está entre 140/ 90 mmHg y 169/ 110 mmhg, o cuando tenemos un incremento de 30 mmHg de la tensión sistólica, o de 15 mmHg de la diastólica, o bien una proteinuria inferior a 5 gr en orina de 24 h.

Hablamos de Preeclampsia grave cuando están presentes las siguientes características: las cifras tensionales son superiores o iguales a 160/ 110 mmhg, proteinuria igual o superior a 5 gr en 24 h, volumen de orina menor de 400 ml en 24 horas, o existen síntomas clínicos de afectación cerebral (cefalea, alteraciones visuales...),  sanguínea (destrucción de hematíes, disminución de plaquetas) o hepática (dolor en costado derecho, aumento de transaminasas).

Se define como Eclampsia cuando aparecen convulsiones generalizadas en una gestante con hipertensión y estas no pueden ser explicadas por otra causa. Es una situación de extrema gravedad  que puede llevar a la muerte del feto y de la madre si no se actúa con urgencia.

La incidencia de preeclampsia es variable según la población que se estudie. Para tener una idea, según Cabero, la incidencia en su medio es de alrededor del 3 % de las gestaciones. La frecuencia de la eclampsia es de 1 caso cada 1000- 1500 partos. Pero la mortalidad perinatal en estas gestaciones es 8 veces mayor que la de la población general y la morbilidad es altísima. Las gestantes con hipertensión crónica tienen un 15-30 % de posibilidades de desarrollar una preeclampsia durante el embarazo.

Causas y factores de riesgo

La etiología de esta enfermedad se desconoce. Se produce exclusivamente en el embarazo. Una de las teorías que se barajan para explicar la fisiopatología de la preeclampsia /eclampsia es la siguiente: los mecanismos inmunológicos de inmunotolerancia  entre trofoblasto y tejidos maternos que normalmente se producen durante la gestación, en los casos de preeclampsia no ocurrirían con normalidad. Esto produciría una alteración de la placentación y la producción de factores tóxicos circulantes que producirían lesiones endoteliales (células que tapizan los vasos). La consecuencia  de las lesiones endoteliales serían microlesiones vasculares y vasoespasmo generalizados que explicarían la aparición de hipertensión, la proteinuria debido a la afectación renal, los edemas por el aumento de la permeabilidad vascular, los síntomas cerebrales y hepáticos por daños en los vasos sanguíneos y la isquemia. Las  alteraciones sanguíneas serian por consumo de plaquetas y destrucción de hematíes en los vasos dañados. 

En relación con los factores de riesgo tenemos:

1. Edad: Se da con mayor frecuencia en los primeros embarazos de las mujeres menores de 18 años y en las gestantes de más de 35 años.

2. El primer embarazo de una pareja es el que tiene más posibilidad de ser afectado por la preeclampsia.

3. El factor hereditario es importante. Las hijas de las madres que la padecieron la sufrirán en un 30 % de sus embarazos.

4. La existencia previa de hipertensión.

5. Las situaciones donde está aumentada la masa trofoblástica como las gestaciones múltiples y molas hidatiformes.

6. La diabetes gestacional también es un factor de riesgo.

Clínica y diagnóstico

La preeclampsia en su inicio, como la hipertensión gestacional, es asintomática, de tal modo, sólo es posible diagnosticarla a través de los controles rutinarios que se le realizan durante el embarazo,  y suelen ser las cifras tensionales elevadas lo que nos lleva al diagnóstico.

Tradicionalmente se han considerado los edemas como una parte integrante de la triada de la preeclampsia junto con la hipertensión y la proteinuria. Recientemente se ha eliminado por su difícil valoración y la gran subjetividad en la evaluación de los mismos. Pero un aumento brusco del peso debido a la acumulación de líquidos nos puede también poner sobre aviso.

Las alteraciones vasculares de la preeclampsia también afectan al feto y es frecuente que nos encontremos con retraso del crecimiento, líquido amniótico disminuido, desprendimiento de placenta y registros patológicos. 

Prevención

Existen estudios donde en poblaciones con déficit de calcio, el aporte de suplementos de calcio disminuye la incidencia de preeclampsia. Por este y otros motivos es importante que el aporte de calcio en la dieta de la gestante sea  adecuado. Se requieren unos 1200 mg diarios que se cubren tomando 1 litro de leche al día. Si el aporte no es suficiente hay que plantearse un suplemento farmacológico.

La dieta sin sal no previene la preeclampsia e incluso en estas pacientes puede ser perjudicial.

En pacientes con muy alto riesgo de preeclampsia, no en la población general, muchos autores recomiendan dosis bajas de ácido acetilsalicílico durante la gestación. 

Tratamiento

Como regla general, la terminación del embarazo sigue siendo el único tratamiento definitivo para la preeclampsia y es la opción terapéutica de elección ante cualquier paciente con preeclampsia que esté a término.

En gestantes pretérmino hay que distinguir entre preeclampsia leve y grave.

Si la preeclampsia es leve, se puede esperar siempre con una estrecha vigilancia del estado materno y fetal. La valoración materna consiste en: toma de tensión arterial, evaluación de proteinuria, función hepática y renal, y el recuento de plaquetas. Estas pruebas se repetirán semanalmente salvo que la situación clínica se deteriore. La vigilancia fetal se hace mediante monitorización fetal, ecografía convencional, doppler, perfil biofísico. La periodicidad de estas pruebas dependerá de los hallazgos y de los medios disponibles.

Se recomienda disminución de la actividad física, pero no se ha demostrado la necesidad de reposo estricto en cama. No se recomienda una dieta sin sal. Las cifras tensionales sistólicas se mantendrán entre 140-150 mmHg y 90- 99 mmHg  las diastólicas. Algunos casos necesitarán tratamiento hipotensor.

Para los casos graves de preeclampsia el tratamiento es más complejo, requiriendo la gestante el ingreso en un centro hospitalario donde puedan estar controlados estrechamente, ésta y el feto. Si la gestación es mayor de 34 semanas se optará por terminar la gestación. En los casos de menos de 34 semanas, la evolución materna, la aparición de signos de deterioro fetal, la comprobación de existencia de madurez pulmonar, marcarán la pauta para tomar la decisión de terminar la gestación.

La eclampsia ya se indicó que consiste en la aparición de convulsiones. Es importante indicar que suelen existir unos signos previos a su aparición como son: dolor de cabeza, dolor en la boca del estómago (epigastrio), alteraciones visuales (ver puntos negros...). Se trata de una urgencia vital donde es prioritario mantener la vía aérea permeable, evitar que la paciente se lesione, instaurar tratamiento anticonvulsivante e hipotensor y una vez estabilizada la paciente proceder a la extracción fetal.