Traumatismos dentales en los niños

El traumatismo accidental de los dientes es quizá uno de los accidentes más dramáticos que le suceden a un individuo y su frecuencia en la clínica odontológica es cada día mayor. En odontopediatría es aún más evidente, puesto que la incidencia de lesiones dentarias precisamente es mayor en la niñez y en la adolescencia.

Un diagnóstico correcto y una adecuada actitud terapéutica puede resolver definitivamente un caso o agravarlo, no sólo desde el punto de vista de la viabilidad del diente en la cavidad bucal, sino también por la importante repercusión psicológica que la sonrisa tiene en el individuo.

El tratamiento puede ser múltiple, desde eliminar el dolor protegiendo la pulpa (nervio) de los dientes, recolocación de los dientes avulsionados (se han salido del hueso que los sostiene), hasta distintas modalidades de tratamiento pulpar.

Datos epidemiológicos

Diversos estudios han revelado que aproximadamente un 24% de los niños menores de 14 años han sufrido algún tipo de traumatismo en los dientes anteriores (incisivos). Los niños son más propensos a sufrir lesiones en la dentición permanente que las niñas, especialmente entre los 7 y 11 años, factor que está íntimamente relacionado con la participación más brusca en deporte y juegos.

Entre los 6 y los 12 años, la edad escolar, y con un pico a los 9 años, encontramos el grupo de mayor riesgo para sufrir lesiones dentales, fundamentalmente debido, como hemos visto anteriormente, a la práctica de deportes violentos o juegos. Suelen afectar a uno o pocos dientes. En ambas denticiones (la dentición de leche y la dentición permanente), los dientes que con mayor frecuencia se fracturan son los incisivos centrales, sobretodo los superiores.

Etiologia

Entre los factores causales de los traumatismos tenemos unos factores desencadenantes y unos factores predisponentes.

Los factores desencadenantes son los siguientes:

Caídas

Prácticas de juegos o deportes violentos, sobretodo en la edad escolar (de 6 a 12 años)

Maltrato físico: síndrome del niño maltratado. Esta causa está teniendo una incidencia alarmante, aproximadamente 4.000 niños son maltratados al año. En estos casos, 2 de cada 3 lesiones se localizan en la zona orofacial. Los padres o tutores de estos niños acuden diciendo que el traumatismo se ha debido a un accidente, pero vemos que existe una notable discrepancia entre lo que nos cuentan y lo que deducimos de la inspección y la exploración. El niño muestra gestos de defensa al intentar aproximarnos y toleran muy bien la separación de los padres (que los padres salgan fuera del consultorio mientras exploramos a los niños). A menudo durante el tratamiento, muestran un llanto débil. Los traumatismos pueden ser por golpes directos con un objeto, la mano o el puño; o por introducción violenta de objetos como chupetes, tenedores o cucharas cuando el niño está llorando o comiendo. Las lesiones más frecuentes son las fracturas de los dientes y las luxaciones dentales, seguidas de contusiones orales y periorales. Las radiografías pueden ser útiles en sospechas de maltrato debido a que el 50% de los niños son maltratados repetidamente, con lo que veremos evidencias de traumatismos anteriores.

Accidentes de tráfico.

Los factores desencadenantes son los siguientes:

Gran resalte: los niños que tienen los incisivos superiores hacia fuera

Protusión de incisivos por el hábito de succión del dedo

Inestabilidad: los niños que empiezan a andar, pero no de forma estable, y sufren muchas caídas

Defectos estructurales: como la amelogénesis o dentinogénesis imperfecta, que hacen que el esmalte o la dentina, respectivamente, sean tejidos más blandos, por tanto dientes más fáciles de romperse.

Clasificación de los traumatismos

Los traumatismos dentales pueden variar desde una simple afectación del esmalte hasta la avulsión (salida) del diente fuera de su alvéolo. Varios autores han realizado clasificaciones sencillas de los traumatismos que facilitan su descripción  y consideración. Actualmente es casi universal el uso de la clasificación de Andreassen, que es una modificación de la propuesta por la Organización Mundial de la Salud en su catalogación internacional de enfermedades aplicada a la Odontología y Estomatología de 1978.

Esta clasificación se refiere a las lesiones de tejidos duros dentales y la pulpa (nervio), así como a los tejidos periodontales (tejidos de sostén de los dientes), la mucosa y el hueso. Tiene la ventaja de que se puede  aplicar tanto a la dentición temporal como a la permanente.

Las lesiones traumáticas se clasifican en:

1.-LESIONES DE LOS TEJIDOS DUROS Y LA PULPA.

INFRACCIÓN: fractura incompleta. Corresponde a una fisura del esmalte. Por tanto no hay pérdida de sustancia dentaria.

FRACTURA DE CORONA: puede ser no complicada cuando afecta al esmalte o a la dentina pero sin afectar a la pulpa (nervio); complicada cuando tenemos afectación pulpar.

FRACTURA CORONO-RADICULAR: no complicada cuando afecta a esmalte, dentina o cemento de la raíz pero sin afectar a la pulpa; o complicada cuando afecta a esmalte, dentina o cemento pero con afectación pulpar.

FRACTURA RADICULAR: afecta a cemento, dentina y pulpa.

2.- LESIONES DE LOS TEJIDOS PERIODONTALES

CONCUSIÓN: lesión de las estructuras de soporte, sin movilidad ni desplazamiento del diente, pero si el ligamento periodontal está inflamado, existirá dolor a la percusión del diente (al golpearlo).

SUBLUXACIÓN: aflojamiento del diente, lesión de las estructuras de sostén en las que el diente está flojo, pero no se mueve en el alvéolo.

LUXACIÓN INTRUSIVA: dislocación central, desplazamiento del diente en el hueso alveolar. Esta lesión cursa acompañada de conminición o fractura de la pared alveolar.

LUXACIÓN EXTRUSIVA: desplazamiento parcial de un diente en su alvéolo.

LUXACIÓN LATERAL: desplazamiento del diente en una dirección lateral, suele existir fractura del alvéolo.

AVULSIÓN: salida del diente fuera del alvéolo.

3.- LESIONES DE LA ENCÍA O LA MUCOSA ORAL

LACERACIÓN: es una herida producida por desgarramiento y cuyo origen suele ser un objeto agudo o punzante.

CONTUSIÓN: se produce una hemorragia submucosa sin desgarramiento. El origen traumático suele ser con un objeto romo.

ABRASIÓN: herida superficial por desgarramiento de la mucosa que deja la superficie sangrante y áspera.

4.-LESIONES DEL HUESO DE SOSTÉN

CONMINUCIÓN DE LA CAVIDAD ALVEOLAR: frecuentemente se presenta junto a una luxación lateral o intrusiva.

FRACTURA DE LA PARED ALVEOLAR: se limita a las paredes vestibular o lingual.

FRACTURA DEL PROCESO ALVEOLAR: puede afectar a la cavidad alveolar.

FRACTURA DE MAXILAR O MANDIBULA.

Historia clínica y exploración de los traumatismos

Las lesiones traumáticas siempre deben tratarse con carácter de urgencia; por ello, el tratamiento debe ser inmediato. Toda terapéutica racional depende de la capacidad del profesional para formular un diagnóstico correcto. Una historia clínica y una exploración minuciosa conducirá al diagnóstico adecuado.

Ya cuando se recibe en la consulta una llamada informando sobe un niño que ha sufrido un traumatismo, esta llamada nos debe servir como primera fuente de información diagnóstica, para descartar la existencia de otra lesión que requiera atención prioritaria en un servicio de urgencias del hospital más cercano al lugar del accidente. Durante la misma, intentaremos disminuir la ansiedad de los padres, lo cual favorecerá las relaciones entre el niño, el dentista y los padres, creando así un ambiente adecuado.

El examen del paciente se realizará con rapidez, pero sin omitir ninguna de las exploraciones que puedan aportar datos imprescindibles. Se limpiará la zona traumatizada con solución fisiológica. En caso de heridas en tejidos blandos utilizaremos un detergente suave. Recogemos la información con ayuda de los padres. Necesitamos incluir las preguntas de cómo ocurrieron las lesiones, dónde y cuando.

Es importante conocer donde se produjo la lesión para conocer si la herida puede estar contaminada y necesitamos una terapia antibiótica y antitetánica.

El examen clínico debe comenzar por la exploración de las heridas extraorales y las lesiones del esqueleto facial: tumefacciones faciales, hematomas, laceraciones... asimismo, hay que explorar las lesiones de la mucosa oral. Las maniobras deben ser suaves para evitar hacer daño al niño.

Completaremos nuestra inspección visual examinando las coronas dentales para determinar la existencia y extensión de las fracturas. Debemos observar cambios en la coloración normal de los dientes, ya que a menudo los dientes traumatizados aparecen rojizos u oscuros. También se deben hacer radiografías de los tejidos blandos en busca de algún fragmento que se haya podido introducir en los mismos.

También se debe detectar las movilidades de los dientes, la sensibilidad a la percusión, la reacción del diente a estímulos térmicos y hacer pruebas eléctricas de vitalidad pulpar

Pronóstico y tratamiento

La mayoría de los traumatismos de los dientes permanentes pueden ser tratados con éxito, pero hay que insistir en que la rapidez con que se lleve a cabo el tratamiento de urgencia es fundamental para prevenir la aparición de complicaciones.

Después de la fase inicial de tratamiento hay que dar paso a un período de observación. El intervalo de tiempo entre las sucesivas revisiones dependerá de la gravedad del trauma, pero la siguiente pauta puede servir como guía: a la semana, a las tres semanas, a los tres meses, a los seis meses, a los doce meses y una vez al año durante cuatro o cinco años más. Igualmente deben ser observados durante un período de tiempo no inferior a un año aquellos traumas en los que no existan signos clínicos ni radiográficos de lesión.

La valoración clínica comprende la realización de pruebas de sensibilidad, percusión y movilidad y la inspección del color del diente. Mediante radiografías hay que valorar el estado perirradicular (alrededor de la raíz) y la presencia de alteraciones dentro de la cavidad pulpar.