Síndrome febril

¿Qué es la fiebre?

Es la elevación de la temperatura axilar matutina por encima de los 37,2º C o vespertina por encima de los 37,7º C, teniendo en cuenta que la temperatura rectal es 0,5º C superior a la axilar. En realidad, la temperatura corporal oscila aproximadamente 0,5 º C en torno a un valor basal de 37º C, siguiendo un ritmo a lo largo del día, alcanzando un valor máximo durante la noche (a las 16-18 horas) y un mínimo en la madrugada. Ello nos indica que el hallazgo casual de una temperatura superior a 37º C, puede ser normal.

De una forma más rigurosa, distinguimos entre:

• Hipertermia: Elevación transitoria de la temperatura debido a un desequilibrio entre la producción y disipación de calor. La hipertermia sin fiebre puede deberse a la incapacidad de perder suficiente calor (en un ambiente cálido, por ejemplo) o a la administración de algunos fármacos (como el Haloperidol, utilizado para disminuir la agitación en personas con alcoholismo y en personas mayores con demencia).
• Febrícula: Temperatura corporal entre 37º y 38º C.
• Fiebre propiamente dicha: Cuando la temperatura corporal es superior a 38º C, bien por la acción de sustancias elaboradas por el propio organismo que actúan sobre el centro neurológico de la termorregulación (pirógenos endógenos), bien por agentes externos, normalmente infecciosos (pirógenos exógenos).

Además, diferenciamos entre:

• Fiebre de corta evolución: Fiebre de menos de 2-3 semanas de evolución, que se resuelve con o sin tratamiento, sin establecer en ocasiones su causa.
• Fiebre prolongada o de origen inicialmente desconocido: Es la fiebre mayor de 38,3º C en varias ocasiones, y cuando después de una semana de estudio en el hospital o de 3 visitas del médico, no se ha podido establecer la causa. 

¿Cuáles son los efectos y complicaciones de la fiebre?

Taquicardia

Es la elevación de la frecuencia del corazón, de tal forma que por cada grado centígrado de subida de la temperatura corporal, por encima de los 37º C, se produce un incremento de 10-15 latidos en el ritmo cardiaco. Ello puede ser muy grave e incluso fatal en pacientes cardiológicos, especialmente ancianos.

Taquipnea

Es el aumento de la frecuencia respiratoria, siendo el ritmo normal respiratorio de 12-18 respiraciones por minuto. Este hecho produce una disminución del CO2 (dióxido de carbono) en los capilares pulmonares, lo que puede producir sensación de hormigueos en las extremidades.

Disminución del umbral epileptógeno (favoreciendo crisis convulsivas)

La fiebre puede desencadenar una crisis en pacientes epilépticos, así como en pacientes muy jóvenes o muy viejos y en los debilitados. Por ello, siempre debe descartarse la existencia de fiebre en pacientes que acuden al hospital por una crisis convulsiva, especialmente en niños.

Por si solas no son una enfermedad, sino la manifestación de un trastorno de la función cerebral que se expresa de forma súbita.

Igualmente, la propia convulsión puede causar una elevación de la temperatura durante las horas siguientes.

Deshidratación

La elevación de la temperatura corporal conduce a un aumento de la eliminación de agua a través del sudor y de la respiración acelerada. Si la causa de la fiebre es una gastroenteritis, se suma la deshidratación producida por los vómitos y las diarreas. Esta pérdida del agua corporal, cuando es elevada, puede producir cansancio, disminución del apetito, náuseas, vómitos, hipotensión y disminución del nivel de consciencia.

La importancia de este hecho nos lleva a la necesidad de reponer las pérdidas de líquidos en el paciente febril, de tal forma que si las necesidades diarias de agua en una persona sin fiebre son de 1-2 litros de agua, el paciente febril deberá tomar de 250 a 500 ml más, según su peso y superficie corporal, todo ello por cada grado de elevación de la temperatura y por día. También será necesario reponer las pérdidas de sustancias como el sodio y el cloruro, normalmente añadiendo un poco de sal en la bebida.

Pérdida de masa corporal

En el paciente con fiebre prolongada se produce un exceso del metabolismo celular, por lo que será necesario administrar dietas ricas en calorías. Si no, se produce cansancio, adelgazamiento y pérdida de masa muscular.

Síndrome de abstinencia

En pacientes adictos a drogas (como la heroína) y alcohol la presencia de fiebre puede provocar abstinencia. Este cuadro se produce en pacientes alcohólicos crónicos y/o adictos a drogas cuando llevan algún tiempo sin probar la droga o el alcohol, y consiste en ansiedad, inquietud, irritabilidad, lagrimeo, sudoración, vómitos, temblores y dolor abdominal, pudiéndose producir convulsiones y parada cardiaca. La presencia de un proceso febril puede disparar el cuadro.

¿Cuáles son las causas de la fiebre?

Fiebre de corta evolución:

• Origen infeccioso: Es lo más frecuente, virus y bacterias fundamentalmente. Como procesos típicos tenemos la infección de las vías respiratorias (amigdalitis y neumonía), la gastroenteritis, la peritonitis, la meningitis, la infección de las vías urinarias, la infección de la piel y del tejido subcutáneo (celulitis).
• Origen no infeccioso: La inflamación de las articulaciones por ácido úrico (gota) y la ingesta de algunos fármacos en personas predispuestas.

Fiebre prolongada:

• Infecciones: Representan del 30 al 50% de los casos. Así tenemos la tuberculosis y la fiebre tifoidea.
• Tumores malignos: Aproximadamente una cuarta parte de los casos.
• Ingesta de fármacos.
• Enfermedades por afectación hormonal, como el hipertiroidismo.
• De causa no aclarada: En el 5% de los casos no se encuentra causa que la justifique (a veces puede tratarse de fiebre ficticia provocada, como en algunos niños y enfermos mentales).

¿Cómo se diagnostica la causa de la fiebre?

Muchos de los cuadros atendidos en Urgencias son pacientes con cuadros febriles de horas de evolución, en los que no ha existido tiempo suficiente para el establecimiento de un cuadro clínico concreto. Además, muchas veces se trata de personas jóvenes, sin patología clara, con un curso autolimitado y en las que no se requieren pruebas hospitalarias.

Para el diagnóstico, sobre todo en caso de fiebre prolongada, el médico realiza una historia clínica minuciosa registrando:

Antecedentes personales

Nos permiten sospechar el cuadro actual y valorar la gravedad del paciente. Así, por ejemplo, ante los antecedentes de cólicos renales, si el paciente refiere fiebre, molestias urinarias y dolor al golpear con el puño en la zona lumbar, podemos sospechar una pielonefritis, es decir, infección renal grave que requiere un tratamiento agresivo.

Debemos preguntar por la existencia de enfermedades cardiacas y respiratorias, que se pueden agravar por la fiebre excesiva y que obligan a un tratamiento inmediato.

También la existencia de disminución en la inmunidad, ya sea por tratarse de un paciente VIH positivo, en cuyo caso los gérmenes causantes de la fiebre suelen ser muy agresivos requiriéndose el ingreso hospitalario, o bien por la toma de fármacos como los corticoides.

Antecedentes epidemiológicos

Preguntaremos por la presencia de casos similares en la familia o en el trabajo, el lugar de residencia, la profesión, si existen contactos con animales, los hábitos personales, viajes a países exóticos y la toma de fármacos. Este último aspecto es muy importante, y deberemos preguntar no sólo por los fármacos que pueden haber ocasionado la fiebre (normalmente en estos casos la fiebre aparece durante los primeros diez días tras la toma), sino también por aquellos que pueden modificar el cuadro febril (corticoides y antipiréticos, como la aspirina y derivados).

Enfermedad actual

La forma de inicio, el curso de la fiebre y las molestias acompañantes pueden ser muy útiles para establecer una sospecha diagnóstica. Así, ante la presencia de fiebre acompañada de náuseas, vómitos y diarreas intensas tras la ingesta de mayonesa en un restaurante, sospecharemos gastroenteritis por Salmonella. Otras veces las molestias son inespecíficas y no nos orientan hacia el agente causal: mialgias (dolores musculares), artralgias (molestias en las articulaciones) y escalofríos (temblores que duran segundos o minutos con sensación de frío, castañeteo de dientes y, a veces erección pilosa).

Toma de constantes vitales

Se registrará la temperatura, la frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria y la presión arterial.Estos parámetros nos permiten realizar una primera evaluación objetiva de la gravedad del paciente.

Exploración física por aparato

Mediante la inspección (por ejemplo, de manchas en la piel), palpación (buscando zonas dolorosas o inflamación de algunos órganos), percusión (en las gastroenteritis, por ejemplo, al percutir se oye un sonido timpánico que traduce la producción de gas por los gérmenes) y auscultación mediante fonendoscopio (en lesiones pulmonares ocupantes de espacio, como la pus de una neumonía, no se oirá la entrada de aire).

Exploraciones complementarias

En ocasiones es necesario realizar análisis de sangre, orina, radiografías y otras pruebas más específicas, como los cultivos del germen causante de la fiebre.

¿Qué hay que hacer en caso de tener fiebre?

Hay que tener en cuenta que no siempre es necesario combatir la fiebre ligera (décimas de fiebre), salvo en casos de embarazo, niños con convulsiones febriles o en pacientes con enfermedad cardiaca, respiratoria o cerebral.

Medidas generales:

• Mantener en ambiente no caluroso.
• Hidratar adecuadamente al paciente.
• Proporcionar una nutrición equilibrada. 

Medidas físicas:

• Disminución de la temperatura ambiental.
• Compresas de agua fría sobre la superficie cutánea.
• Ingesta de fármacos.
• Baño corporal con agua templada. 

Fármacos:

• Paracetamol cada 4-6 horas, mejor así que de forma intermitente, pues entonces se acentúan los escalofríos y los sudores. Se prefiere en principio el Paracetamol en los niños porque no enmascara los signos inflamatorios y presenta menos efectos secundarios indeseables. 
• Acido Acetil Salicílico cada 4-6 horas.
• AINES (un grupo de fármacos llamados AntiInflamatorios No EsteroideoS" entre los que se encuentran la Indometacina y el Ibuprofeno). Útiles para tratar la fiebre de un proceso maligno.
• Metamizol, útil bebido o en uso endovenoso con gotero.